Синдром острой артериальной непроходимости. тромбоэмболия легочной артерии 4 страница

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 нед заболевания.

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика. В диагностике ТЭЛА главная задача - установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

- тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики;

- общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов);

- ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности);

- рентгенографию грудной клетки (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита);

- эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца);

- сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА);

- ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба);

- УЗДГ периферических вен, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии).

Лечение проводится в реанимационном отделении.

В неотложном состоянии пациенту проводят реанимационные мероприятия в полном объеме.

Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводят постоянную ингаляцию кислорода.

Осуществляют массивную инфузионную терапию для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия.

При явлениях инфаркт-пневмонии назначают антибактериальную терапию.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса проводят хирургическую тромбоэмболэктомию (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА выполняют постановку специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%.

Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидивов ТЭЛА вдвое.

Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Ситуационная задача № 1

Больной, 59 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую боль в правой нижней конечности, похолодание кожных покровов конечности в области стопы и голени, снижение ее чувствительности. Считает себя больным в течение 2 дней, когда впервые развились описанные выше жалобы (рис. 60, 61).

При осмотре: правая нижняя конечность прохладная на ощупь, определяется пульсация общей бедренной артерии, дистальнее (в области подколенной артерии и артерий голени) пульсация не определяется. Активные и пассивные движения в голеностопном и коленном суставах сохранены. Глубокая чувствительность не нарушена, поверхностная снижена.

Какое обследование необходимо пациенту для уточнения диагноза?

Какое лечение показано пациенту?

Какой метод исследования необходимо выполнить для подтверждения эффективности проведенного лечения?

Рис. 60

Рис. 61

Тестовые задания

1. В классификации ТЭЛА выделяют:

1) тотальную ТЭЛА;

2) тромбоэмболию мелких ветвей;

3) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей;

4) тромбоэмболию главной правой ветви;

5) тромбоэмболию главной левой ветви.

2. Наиболее частым источником ТЭЛА является:

1) бассейн верхней полой вены;

2) бассейн нижней полой вены;

3) правые отделы сердца;

4) вены малого таза;

5) вены нижних конечностей.

3. Классические симптомы острой артериальной недостаточности нижних конечностей:

1) боль в пораженной конечности;

2) отсутствие пульса;

3) нарушение чувствительности (парестезии);

4) мышечная контрактура;

5) гангрена нижней конечности.

4. Симптомы острой мезентериальной ишемии включают:

1) боль;

2) рвоту;

3) диарею;

4) перитонит;

5) желудочно-кишечное кровотечение.

5. Типичные признаки острой ишемии тонкой кишки включают:

1) окклюзию нижней брыжеечной артерии;

2) приступ фибрилляции предсердий;

3) резкую боль в животе, рвоту и диарею;

4) периферическую циркуляторную недостаточность и симптомы перитонита;

5) заполненную газом тонкую кишку на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

6. Ишемический колит:

1) обычно поражает печеночный изгиб толстой кишки;

2) может приводить к развитию поздней кишечной непроходимости;

3) часто сопровождается свежим кровотечением из прямой кишки;

4) является разновидностью псевдополипоза;

5) приводит к развитию диффузного проктита.

7. Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии:

1) характеризуется внезапно возникшей болью и болезненностью живота с возрастающей интенсивностью симптомов;

2) часто развивается вследствие эмболии;

3) часто сопровождается наличием свежей крови в стуле;

4) часто приводит к развитию перитонита;

5) обычно может быть диагностирована при обзорной рентгенографии брюшной полости.

8. У больной, 44 лет, с митральным стенозом и мерцательной аритмией отмечено развитие острой, интенсивной боли в левой кисти и предплечье. При этом резко снизилась кожная чувствительность. Кожа бледная, холодная, пульс на лучевой артерии не определяется. Ваш диагноз:

1) болезнь Рейно;

2) тромбоз локтевой артерии;

3) синдром Такаясу;

4) эмболия плечевой артерии;

5) синдром Педжета-Шреттера.

9. Какие лечебные мероприятия наиболее целесообразны у этой пациентки:

1) экстренная ампутация конечности;

2) введение стрептазы;

3) применение непрямых антикоагулянтов;

4) гепаринотерапия;

5) эмболэктомия зондом Фогарти.

10. Больной, 57 лет, страдающей ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, произведена эмболэктомия из правой общей бедренной артерии с полным восстановлением кровотока в конечности. Через 12 ч после операции отмечены нарастание одышки до 30 в минуту, болезненность передней группы мышц правой голени и ее отек. С момента операции выделилось 150 мл мочи. Укажите наиболее вероятную причину появления описанной клинической симптоматики:

1) острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз;

2) массивная эмболия легочных артерий;

3) повторный ИМ;

4) постишемический (реперфузионный) синдром;

5) ишемический полиневрит.

11. При дифференциальной диагностике между острым подвздошно-бедренным венозным тромбозом и тромбоэмболией бедренной артерии поможет:

1) характер отека конечности;

2) окраска кожи;

3) состояние поверхностных вен;

4) мышечная контрактура;

5) пульсация артерий.

12. В диагностике инфаркта почки важную роль играют:

1) ренография;

2) сцинтиграфия почки;

3) аорто-артериография;

4) УЗ-сканирование почки;

5) СКТ.

13. Операцией выбора при эмболии почечной артерии без ее стенотического поражения является:

1) протезирование почечной артерии аутовеной;

2) протезирование почечной артерии синтетическим протезом;

3) трансаортальная или трансартериальная эндартерэктомия;

4) тромбэмболэктомия;

5) шунтирование почечной артерии аутовеной.

14. Наиболее информативными методами диагностики острой артериальной непроходимости являются:

1) реовазография;

2) УЗДГ;

3) УЗ-дуплексное сканирование;

4) радиоизотопная сцинтиграфия;

5) артериография.

Демонстрационный материал

1. УЗДГ.

2. УЗ-дуплексное сканирование.

3. Аорто-артериография.

4. СКТ.

5. МРТ.

6. Учебные видеофильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.

ТЕМА № 12