Поведенческая терапия страхов

Институт Практической Психологии и Психоанализа

Год издания и номер журнала: 2002, №1

http://psyjournal.ru/index.php

Автор: Ромек В.Г.

кандидат психологических наук, заведующий кафедрой прикладной психологии Южно-Российского гуманитарного института (ЮРГИ), доцент кафедры социально психологии Ростовского государственного университета (РГУ), официальный преподаватель и супервизор практики Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги (ОППЛ)

Введение

В той или иной степени волнение и тревога перед публичным выступлением, ответственным экзаменом, встречей с авторитетным человеком знакомы практически каждому взрослому человеку. В определенном смысле эта тревога выполняет положительную функцию - заставляет мобилизовать доступные ресурсы, тщательно подготовиться к предстоящему испытанию, повышает чувство ответственности.

Но бывает и так, что страх приобретает совсем иную природу и вместо мобилизации ресурсов приводит к их блокированию, начинает тормозить любые формы социальной активности и доставляет человеку (и лицам из его близкого окружения) массу неприятных переживаний. Иногда такого рода болезненные страхи выражаются в навязчивых, странных и не понятных окружающим действиях, например, постоянном мытье рук из-за боязни заразиться или в навязчивом контроле за выросшими уже детьми из-за опасения, что с ними может произойти что-либо страшное.

Если страх мешает полноценной и счастливой жизни, и человек сам не может справиться со страхом, то возникает необходимость в профессиональной психологической коррекции, психотерапии.

В рамках разных подходов психотерапевты разработали много форм терапии страха. Для терапии страха используется, например, фармакологическое лечение, психоанализ, разные формы когнитивной терапии и прочее. В данной статье мы анализируем поведенческие подходы к объяснению причин возникновения страха и методы его поведенческой терапии.

Основные формы страха

МКБ-10 (международная классификация психических заболеваний) следующим образом классифицирует патологические формы страха (см. таблицу 1).

Таблица 1. Классификация страхов по МКБ-10

F40. Тревожно-фобические расстройства

F40.00. Агорафобия без панического расстройства

F40.01. Агорафобия с паническим расстройством

F40.1. Социальная фобия

F40.2. Специфические (изолированные) фобии

F41. Другие тревожные расстройства

F41.0. Паническое расстройство

F41.1. Генерализованное тревожное расстройство

F41.2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F42. Обсессивно-компульсивное расстройство

Схожую картину мы находим в классификаторе психических расстройств Американской психологической ассоциации (DSM-IV). Начиная с 1980 года, помимо классической агорафобии и специфических монофобий в поле зрения психотерапевтов попадает социальная фобия - страх публичного присутствия в ситуациях, в которых ожидается оценка со стороны других людей. Психологи так или иначе имели дело с субклиническими формами страхов при застенчивости, неуверенности в себе, скованности и стеснительности.

В психосоматической медицине давно известны такие формы страха как нозофобия (страх диагноза), канцеро- и кардиофобия (страх заболеть раком или страх инфаркта). В период эпидемий врачи часто имеют дело с бактериофобией или мизофобией (боязнь пыли, грязи или бактерий). Довольно распространены доклинические формы клаустрофобии в виде страха лифта, метро, общественного транспорта, страха управления автомобилем.

Страх темноты, бессонницы, воды, высоты, бедности, насилия, ограбления, войны или увольнения, страх за родных и близких, страх смерти - простое перечисление различных форм страха может занять несколько страниц и свидетельствует лишь о том, что так или иначе проблема терапии страха всегда была актуальной психологической и психотерапевтической задачей[1]¹⁾.

Внесение в МКБ-10 социальных страхов в качестве отдельной категории также вынуждает сделать некоторые комментарии.

Во-первых, МКБ-10 существенно отступает от медицинской картины болезни в пользу психологической (Вильсон, 2000).

Во-вторых, косвенно указывается и на более широкий социально-психологический и социальный контекст возникновения дезадаптивных страхов.

И в третьих, содержит намек на то, что механизм возникновения классических фобий может быть схожим с механизмом возникновения социальных страхов. Попробуем подробнее рассмотреть механизмы появления нерационального страха и объяснительные модели страхов, созданные в рамках поведенческой терапии.

Оперантное обусловливание

С развитием Б.Ф. Скиннером теории оперантного обусловливания появилась еще одна (оперантная) модель обусловливания страхов. В соответствии с этой моделью страхи (преимущественно их поведенческий компонент) могут возникать, поддерживаться и укрепляться под воздействием подкрепления, случающегося после боязливого поведения.

Здесь принято различать позитивное подкрепление (приятные события) и негативное подкрепление (возможность избежать событий неприятных).

Возможность возникновения страха в результате позитивного подкрепления приятными последствиями можно проиллюстрировать следующим примером.

Ребенок, испугавшийся чего-либо и прибежавший за защитой к родителям, получает от них заботу, ласку и защиту. При любых потенциально страшных или неприятных событиях он теперь охотнее обращается к родителям за поддержкой, демонстрируя стойкую стратегию бегства.

Иногда ребенок даже может в этом случае симулировать страх в расчете лишний раз получить подкрепление. Страх приобретает то, что в поведенческой терапии принято называть скрытой выгодой. Особенно прочны такого рода страхи в том случае, если испугаться для ребенка - единственный способ привлечь внимание родителей. Подкрепляемая таким образом реакция бегства встречается чаще впредь и часто генерализуется. Ребенок, например, просится в постель к родителям, мотивируя это страхом темноты. Напомним здесь, что в ранних экспериментах Уотсона у младенцев такого страха не обнаруживалось.

Не менее часто оперантно обусловленный страх возникает в результате негативного подкрепления - то есть возможности избежать неприятных (страшных) стимулов или переживаний. В классических экспериментах по обучению предотвращению аверсивных (т.е. болезненных или неприятных) стимулов собаку обучали перепрыгивать через барьер в соседний ящик, чтобы предотвратить удар током каждый раз, когда загоралась лампочка (Solomon, Wynne, 1953). Собаку помещали в ящик, разделенный перегородкой на два отделения. В полу ящика были размещены металлические прутья, на которые подавался электрический ток, создающий не опасный, но чувствительный электрический удар. Электрическому удару предшествовало изменение освещения в ящике. Собака могла предотвратить удар током (негативное подкрепление), если вовремя (в течение 10 секунд) перепрыгивала через барьер в соседнее отделение ящика, реагируя на изменение освещения.

То, в какой мере поведение предотвращения (например, предотвращение болезненных укусов комаров) можно считать проявлением страха, остается вопросом открытым.

Обучение на моделях

В рамках социально-когнитивной теории А. Бандуры (2000) было показано, что многие новые образцы поведения и эмоциональные реакции могут возникать в результате подражания (обучения на моделях). Человеку достаточно видеть, чего боятся окружающие его люди (в первую очередь - родители), чтобы начать бояться того же самого.

В экспериментах над животными Минека и сотрудники (1987; 1993) показали, что обезьяны, выросшие в неволе и никогда не имевшие дела со змеями, научаются бояться змей, если они просто наблюдают за другими обезьянами, которые змей боятся.

Нечто подобное происходит и у человека - ему совсем не обязательно на себе проверять неприятное действие некоторых событий. Достаточно того, что эти неприятные воздействия он увидит на примере других людей в реальной жизни или в средствах массовой информации. Страх, например, сотрудников правоохранительных органов или вообще человека в униформе часто можно встретить у людей, которым никогда ничего плохого люди в униформе не делали. Ограбления или насилия боятся и те, кого никогда не грабили и не насиловали. Часто эти люди даже не видели актов насилия[2] или ограбления, а лишь слышали рассказы о них.

Вербальное убеждение

Так называемые "вербальные модели" также могут спровоцировать механизм обучения на моделях. Наличие воображения позволяет человеку живо представить себе неприятные последствия тех или иных поступков, опасные действия людей или объектов физического мира. Страх может сформироваться, если человека просто напугают, как следствие подкрепленных или неподкрепленных угроз.

В раннем детстве, когда опыт человека еще невелик, влияние запугивания и угроз особенно сильно, ведь ребенок не может в полной мере оценить вероятность их осуществления.

Теория предрасположенности

Два любопытных факта были обнаружены в рамках моделей кондиционирования и обучения на моделях, но не получали должного объяснения.

В экспериментах по классическому обусловливанию страха младенцев легко удавалось научить бояться крыс, но практически не удавалось научить бояться деревянной уточки или детской пирамидки.

Обезьяны в экспериментах Минеки путем наблюдения научались бояться змей, но страх цветов таким путем сформировать не удалось (Mineka, Cook, 1993).

Это послужило поводом для выдвижения М. Селигманом (1971) гипотезы "предрасположенности".

В соответствии с этой гипотезой, в ходе эволюции возникла некоторая генетически закрепленная предрасположенность к возникновению страха в отношении определенных стимулов. Страх очень легко формируется в отношении змей, насекомых, маленьких юрких животных, склизких и вязких объектов и прочих стимулов, представлявших опасность для эволюционного развития человека. Гораздо более опасные объекты, появившиеся в недавнее время - электрические приборы, транспорт, оружие, яды, такой предрасположенностью не обладают, поэтому страх в отношении них формируется медленнее.

Имплозивная терапия

Принципу постепенного привыкания к вызывающим страх стимулам, заложенному в основу контр-обусловливания и систематической десенсибилизации, противостоит принцип разрушения обусловленных страхов методом "наводнения" или "переполнения". Принцип имплозивной терапии состоит в том, что реакции страха и его поведенческие проявления - поведение избегания или предотвращения исчезают, если вызывающие страх стимулы воздействуют на клиента с большой интенсивностью и длительное время.

Под общим названием "имплозия"[5] скрываются несколько разных методов, довольно существенно различающихся как по принципу, так и по методике проведения.

Предотвращение реакции

Первоначально в ранее описанных нами экспериментах Соломона на животных было обнаружено, что если реакция избегания становится невозможной, то, после достаточно продолжительных (около часа) попыток ее реализации, собака наконец успокаивается, и обусловленная реакция предотвращения исчезает. В экспериментах Пэйджа и Халла (Page, Hall, 1953) после того, как собаку обучали предотвращать электрический удар, перепрыгивая после условного сигнала в соседнее отделение экспериментального ящика, барьер поднимали на такую высоту, что собака не могла его перепрыгнуть. После нескольких десятков попыток перепрыгнуть барьер обусловленная реакция разрушалась. Этот прием получил название "предотвращения реакции". В терапевтической практике, помимо терапии страхов, выражающихся в привычных реакциях бегства или предотвращения, этот прием используют для терапии навязчивых действий. Например, поведенческий компонент страха грязи, выражающийся в навязчивом мытье рук, устраняется тем, что клиент погружает руки в грязь, но от мытья воздерживается достаточно продолжительное время.

13.6. Длительная экспозиция стимулов. Наводнение, "flooding"

А. Лазарус (2000) описывает случай терапии, когда пациента больницы, боящегося заразиться полнотой вследствие телесного контакта с полными людьми, помещают (с его согласия) палату с очень полными пациентами, которые неизбежно будут к нему прикасаться. Спустя некоторое время страх телесного контакта с полными людьми исчез.

Поскольку поведение бегства или предотвращения в данном случае невозможно, то происходит привыкание к стимулам, вызывающим страх, и само бегство становится не нужным.

Экспозиция в терапии страхов используется в двух формах: в реальности (in vivo) и в воображении (in sensu). Экспозиция в воображении используется либо на начальном этапе в качестве подготовительного мероприятия, либо в качестве самостоятельного метода терапии в том случае, если длительная экспозиция в реальности невозможна (например, при страхе насильственных действий). Часто оба способа экспозиции составляют единую процедуру - клиент сначала привыкает к страшным стимулам в воображении, затем добивается того же в реальности. Конечно, достичь большого эмоционального накала в воображении бывает трудно, поэтому экспозицию в воображении чаще используют в рамках десенсибилизации (см. выше стр. 16), а не имплозии.

Различие метода экспозиции и метода предотвращения реакции незначительно, ведь длительное время предъявлять страшный стимул, тем или иным образом не предотвратив реакцию бегства, практически невозможно.

Само название "flooding" впервые встречается в работе Полина (1959), в которой он предъявлял собакам с обусловленным страхом акустического сигнала этот сигнал достаточно продолжительное время (100 секунд). Сравнивая далее этих собак (flooding-группа) с контрольной группой и с собаками, к которым была применена процедура предотвращения реакции по классической схеме, он обнаружил что эта группа далее демонстрировала значительно меньше реакций бегства, чем две другие группы.

Конечно, у людей могут наблюдаться и другие эффекты, связанные с наличием высших психических функций. Так или иначе, когнитивные процессы сильно влияют как на возникновение страха, так и на его терапию. И в этой связи нужно упомянуть еще одну разновидность имплозии, возникшую на стыке психоанализа и поведенческой терапии. В методе, предложенном Хоганом (1966), главной целью становится достижения высшей степени эмоционального напряжения в отношении объекта страха. Реальность при этом перестает иметь какое-либо значение. Постепенно в диалоге с терапевтом достигали высшей степени эмоционального напряжения, активно включая внушающие воздействия психоаналитические темы. Вот как Хоган начинает свою работу с добровольцем - студентом, боящимся змей:

"Тут перед нами огромная, мощная змея, почти такая же большая, как человек, злая, ужасная, безобразная, склизкая, и она обвивает вас… Вы чувствуете ее на вашем животе, вы чувствуете, как она вас кусает, ее ядовитый зуб пронзает ваш затылок" (Hogan, 1968, c. 429). Особого эмоционального заряда Хогану удавалось достичь, если описывалось, как объект страха совершал сексуальное насилие или повреждал половые органы. В контрольной терапии после такого рода имплозии около 70 процентов испытуемых в состоянии оказались свободно манипулировать объектами страха. Однако существенной разницы по сравнению с контрольной группой, в которой использовались относительно нейтральные (в отношении психоаналитической интерпретации) имажинации, обнаружено не было (Hogan, Kirchner, 1968).

Когнитивная терапия страха

Поскольку, как было показано нами ранее, в регуляции фобических состояний активно участвуют когнитивные процессы, без их учета и коррекции нам придется лишь ожидать, что когнитивные процессы изменяться сами собой как следствие изменений, достигнутых на поведенческом уровне. Иногда так и происходит. Но более разумным будет использование наших знаний о когнитивных нарушениях для дополнения поведенческой работы методами когнитивной терапии (Лазарус, 2000).

Приемы когнитивной терапии в комплексе с поведенческой терапией страхов дают, как показывают исследования, значительное повышение эффективности психологической коррекции страхов и все чаще находят свое применение (Wietasch, 2001). Однако их анализ выходит за рамки данной статьи и заслуживает отдельного серьезного рассмотрения (подробнее см.: Холмогорова, Гаранян, 2000).

Заключение

По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, в мире лишь около 25% страдающих фобией людей получают квалифицированную психотерапевтическую помощь. Есть все основания предполагать, что в нашей стране этот процент еще меньше. Мы будем рады, если методы поведенческой психотерапии, признаваемые самыми эффективными при лечении фобий, получат более широкое распространение в нашей стране и будут чаще использоваться специалистами.

Литература

Айзенк Г., Айзенк М. Исследования человеческой психики. Москва: ЭКСМО-Пресс, 2001

Айзенк Х. Психологические теории тревожности // Тревога и тревожность (ред. В.М. Астапова). С.-Петербург: Питер, 2001

Бандура А. Теория социального научения. Санкт- Петербург: Евразия, 2000

Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь. Киев: Вища школа, 1984

Вольпе Д. Анализ индивидуальной динамики заболеваний при лечении депрессии // Эволюция психотерапии. Т.2. Москва: НФ "Класс", 1998а, 330-345.

Вольпе Д. На пути к созданию научной психотерапии // Эволюция психотерапии. Т.2. Москва: НФ "Класс", 1998, с.255-272.

(Вольпе Д.) Уолп Д. Психотерапия посредством реципрокного торможения // Техники консультирования и психотерапии. Тексты. Под ред. У.С. Сахакиан Москва: Эксмо-Пресс, 2000, 349-382.

Зимбардо Ф. Застенчивость. Москва: Педагогика, 1991

Изард К.Э. Психология эмоций. Санкт-Петербург: Питер-Прес,1999

Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульф Э. (ред.) Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Москва: Алетейа, 1999, 105-109

Лазарус А. Мультимодальная психотерапия // Зейг Д.К., Мьюнион В.М. Психотерапия - что это? Москва: Независимая фирма "Класс", 2000, с.228-232

Лазарус А. Мысленным взором: Образы как средство психотерапии. Москва: Независимая фирма "Класс", 2000

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. Москва: Экспертное бюро-М, 1997, 176-178

Ромек В.Г. Не стрелять! Психологический тренинг и полиция // Alter EGO, 1, 1993, 46-47

Ромек В.Г. Развитие уверенности в межличностных отношениях // Журнал практического психолога, №12, 2000, с.74-113

Ромек В.Г. Основы поведенческой психотерапии. Ростов-на-Дону, 2002.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. Москва: Медицина,1986

Уотсон Д.Б. Психология как наука о поведении. // Основные направления психологии в классических трудах. Бихевиоризм. Москва: ООО "Издательство АСТ-ЛТД", 1998.

Уотсон Дж. Психология как наука о поведении. Одесса: Государственное издательство Украины, 1926.

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия // Основные направления современной психотерапии. Москва: Когито-Центр, 2000 с. 224-268.

Bergold J.B. Subjektiv-verbale Indikatoren der Angst, in: Kraiker Ch. (Hrsg.) Handbuch der Verhaltenstherapie. Munchen: Kindler, 1974, 195-225

Bergold J.B. Verhaltensindikatoren der Angst, in: Kraiker Ch. (Hrsg.) Handbuch der Verhaltenstherapie. Munchen: Kindler, 1974, 175-195

Bouton M.E. Context, ambiguity, and classical conditioning. // Current Directions in Psychological Science. 1994, 3, 49-53

Butler G., Mathews A. Cognitive processes in anxiety // Advances in Behavioral Research and Therapy, 5, 1985, 51-62

Clark D.M., Wells A. A cognitive model of social phobia // Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A., Schneider F.R. Social Phobia: Diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford Press, 1995, 69-93 .

Heimberg R.G. Cognitive assessment strategies and the measurement of outcome of treatment for social phobia // Behavior Research and Therapy, 32 (2), 1994, 269-280

Heimberg R.G., Juster H.R., Hope D.A., Mattia J.L. Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Description, case presentation, and empirical support // Stein M.B. (Ed.) Social Phobia: Clinical and research perspektives. Washington DC: American Psychiatric Press, 1995.

Hogan R.A. , Kirchner J.H. Implosive, eclectic verbal and bibliotherapy in the treatment in fears of snakes // Behavior Research and Therapy, 6, 1968, 167-171

Hogan R.A. The implosive technique // Behavior Research and Therapy, 6, 1968, 423

Jones, H. E.M.C. The retention of conditioned emotional reactions in infancy. Journal of Genetic Psychology, 1930, 37, 485-497.

Jones, M. C. The elimination of children's fears. Journal of Experimental Psychology, 1924, 7, 383--390. (a)

Jones, M. C. A laboratory study of fear: The case of Peter. Pedagogical Seminary, 1924, 31, 308--315. (b)

Jones, M. C. A 1924 pioneer looks at behavior therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 1975, 6, 181-l87.

Harris B. Whatever Happened to Little Albert? // American Psychologist, February 1979, Volume 34, Number 2, pp. 151-160

Lang P.J., Lazovik A.D. Experimental desensitisation of a phobia // Journal of Abnormal and Social Psychology, 66, 1963, 519-525

Linden M. Agoraphobie und Panikerkrankungen, in: Linden M., Hautzinger M. (Hrsg.) Verhaltenstherapie, Berlin: Springer, 1996, 347-352

Marks I.M. Fears and Phobia. London: Heinemann, 1969

Mineka S. A primate model of phobik fears // Eysenck H., Martin I. (eds.) Theoretical foundations of behavior therapy. New York: Plenum Press, 1987, 87-111

Mineka S., Cook M. Mechanism underlying observational conditioning of fear. // Journal of Experimental Psychology: General, 122, 1993, 23-38

Mineka S., Cook M. Social learning and the acquisition of snake fear in monkeys. // Zenntal T., Galef G. (eds.) Comparative social learning. Hillsdale: Erlbaum, 1988, 51-73

Mowrer O.H. Learning theory and the symbolic process. New York: Wiley, 1960

Ohman A., Soares J.F. On the automaticity of phobic fear: Conditional skin conductance responses to masked phobic stimuli. Journal of Abnormal Psychology, 102, 1993, 121-132

Page H.A., Hall J.F. Experimental extinction as a bodily injury phobia with implosive therapy // Journal of Comporative and Physiological Psychology. 46, 1953, 33-34

Pfingsten U. Soziale Angste, in: Linden M., Hautzinger M. (Hrsg.) Verhaltenstherapie, Berlin: Springer, 1996, 353-359

Polin A.T. The effect of flooding and physical suppression as extinction techniques on an anxiety-motivated avoidance locomotor response. // Journal of Psychology. 47, 1959, 253-255

Rachman S., Hodgson R. Obsessions and compulsion. New York: Prentice-Hall, 1980

Rachmann S., Bergold J. Verhaltenstherapie bei Phobien. Munchen: U&S, 1972

Razran G. A quantitative study of meaning by a conditioned salivary technique. // Science, 90, 1939, 89-91.

Review, 61, 1954, 353-385. Krosnick J.A., Betz A.L., Jussim L.J., Lynn A.R. Subliminal conditioning of attitudes. // Journal of Personality and Social Psychology, 18, 1992 152-162

Schroder G. Theorie und Praxis der Verhaltenstherapie bei Kindern mit Angsten, in: Kraiker Ch. (Hrsg.) Handbuch der Verhaltenstherapie. Munchen: Kindler, 1974, 401-425

Seligman M.E.P. Phobias and preparedness // Behavior Therapy, 2, 1971, 307-320

Solomon R. L., Wynne L. C. Traumatic avoidance learning: The principles of anxiety conservation and partial irreversibility. // Psychological

Watson J. B., Watson R. R. Studies in infant psychology. // Scientific Monthly, 1921, 13, 493-515

Watson J.B., Rayner R. Conditioned emotional reactions // Journal of Experimental Psychology, 3, 1920, 1-14

Wengle M.E. Die systematische Desensibilisierung // Handbuch der Verhaltenstherapie (Hrsg. Kraiker C.). Munchen. Kindler. 1974, c.279-325

Wietasch A.-K. Aufmerksamkeitskontrolle bei sozialer Phobie. Dissertation. Marburg-Lahn, 2001

Wolpe J. Objective psychotherapy of the neuroses // South African Med. Journal, 26, 1958a, c.825-829.

Wolpe J. Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press, 1958b

Wolpe J. The practice of behavior therapy. New York: Pergamon, 1969

[1] На сайте http://phobialist.com его авторы ведут список научных терминов, используемых для обозначения разных форм страха. На данный момент там приводится более 500 наименований.

[2] Тут, правда, нам существенно "помогает" телевидение.

[3] Словарь иностранных слов предлагает нам именно это название, хотя в литературе часто можно встретить также термины: десенситизация, десинтисизация (Блейхер, 1984, с. 193) и пр.

[4] Социальный страх - устойчивый иррациональный страх перед ситуациями, в которых посторонние могут увидеть, проверить, оценить, обвинить или унизить.

[5] "Имплозия", взрыв вовнутрь - по аналогии с "эксплозией", взрывом.

[6] Кожно-гальваническая реакция