Лечение острого приступа глаукомы

1. Пилокарпин 1% по следующей схеме:

- первые 2 часа по 1 капле с интервалом 15 минут;

- следующие 2 часа по 1 капле с интервалом 30 минут;

- следующие 2 часа по 1 капле с интервалом 60 минут;

- далее 3-6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД.

2. Тимолол 0,5% по 1 капле 2 раза в сутки.

3. Ацетазоламид (диакарб) внутрь по 0,25 – 0,5 г 2-3 раза в сутки. Кроме системных ингибиторов карбоангидразы можно применять бринзоламид 1% (азопт) по 1 капле 2раза в сутки или дорзоламид 2% (трусопт) по 1 капле 3 раза в сутки.

4. Осмотические диуретики. Наиболее часто используется глицерол 50% р-р внутрь 1-2 г/кг массы тела 1 раз в сутки.

5. При недостаточном снижении ВГД можно использовать петлевой диуретик фуросемид внутривенно или внутримышечно 20-40 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-4 часов следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5% р-р внутримышечно 1-2 мл, дифенгидрамин 2% р-р (димедрол) внутримышечно 1 мл или прометазин 2,5% р-р (пипольфен) внутримышечно 2 мл, тримеперидин 2% р-р (промедол) внутримышечно 1 мл.

После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 часов ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 часов, то показано хирургическое лечение.

Лазерное лечение глаукомы

Основные методики: лазерная трабекулопластика, лазерная иридэктомия, лазерная десцеметогониопунктура.

Лазерная трабекулопластика. Механизм действия: лазерные ожоги вызывают натяжение трабекулы, которое приводит к улучшению оттока.

Показания к проведению: открытоугольная глаукома.

Лазерная ирдэктомия.Механизм действия: формирование сквозного отверстия в радужке для сообщения задней между передней камерами глаза.

Показания к проведению: закрытоугольная глаукома.

Лазерная десцеметогониопунктура.Механизм действия: создание микрофистулы в месте ранее проведенной хирургической операции.

Показания к проведению: некомпенсированное ВГД после непроникающей операции.

Хирургическое лечение глаукомы

При определении сроков хирургического лечения следует учитывать, что современная тактика ведения больных с глаукомой ориентирована на раннюю хирургию, обеспечивающую лучший прогноз.

Показания к хирургическому лечению:

- неэффективность других методов лечения (медикаментозного или лазерного);

- невозможность осуществления или недоступность других методов лечения;

- невозможность достижения требуемого индивидуального «целевого» ВГД мстными гипотензивными препаратами или лазерной терапией;

- наличие высокого ВГД, которое вряд ли будет нормализовано каким либо другим методом лечения кроме хирургического.

Основные типы антиглаукомных операций: проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия и непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

Рисунок 11. Схема трабекулэктомии. При трабекулэктомии формируется новый путь оттока водянистой влаги под конъюнктиву.

Хронокарта занятия

№ цели	Содержание модуля	Вид деятельности студентов	Время этапа занятия
	1. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы глаукомы	Отвечают на вопросы, формулируют определение глаукомы, объясняют этиологию и выделяют основные звенья патогенеза, классифицируют клинические формы глаукомы.	45 мин
	2. Диагностика глаукомы	Формулируют основные этапы диагностики глаукомы, измеряют глазное давление и называют нормы, определяют границы поля зрения и интерпретируют изменения центрального пооля зрения, проводят прямую офтальмоскопию и рисуют диск зрительного нерва с экскавацией, определяют стадию глаукомы согласно классификации.	45 мин
	3. Методы лечения глаукомы	Отвечают на вопросы и формулируют принципы медикаментозного лечения глаукомы, в том числе острого приступа глаукомы, называют группы препаратов и механизмы их гипотензивного действия. Знакомятся с видеоматериалами по лазерному и хирургическому лечению глаукомы. Называют способы лазерного лечения глаукомы. Называют виды операций при глаукоме.	45 мин
	4. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи при остром приступе глаукомы	Называют виды глазной патологии, которые необходимо дифференцировать с острым приступом глаукомы. Перечисляют лекарственные препараты и методы лечения острого приступа глаукомы.
	5. Диспансерное наблюдение больных глаукомой	Называют сроки наблюдения при глаукоме и преглаукоме, необходимый объем диагностического обследования.	25 мин
	6. Проведение тематического текущего контроля	Выполняют задания тестового контроля по теме «Глаукома»	25 мин

5. Контролирующие материалы:

Контрольные вопросы к теме глаукома:

1. Основные пути оттока внутриглазной жидкости.

2. Клинические признаки трех основных типов глаукомы.

3. Клиника врожденной глаукомы.

4. Основные принципы лечения врожденной глаукомы.

5. Клиника и консервативное лечение открытоугольной глаукомы.

6. Основные патогенетические механизмы закрытоугольной глаукомы.

7. Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы с другими видами глазной патологии.

8. Общие средства в лечении больных первичной глаукомой.

9. Показания к оперативному лечению больных глаукомой.

10. Основные виды современных микрохирургических операций на шлеммовом канале, опишите показания у ним и основные этапы.

11. Основные операции на цилиарном теле и их техника.

12. Лазерные операции при глаукоме.

13. Раннее выявление больных глаукомой.

14. Достоверные и менее достоверные признаки первичной глаукомы.

15. Нормальные показатели эластокривой, тонометрии, тонографии.

Самостоятельная работа

№ цели	Часы	Содержание самостоятельной работы	Деятельность студента	Форма контроля
		Подготовить реферат по теме: «Гидродинамика глаза: норма и патология»	Осуществляет поиск материала в интернете, анализирует информацию из различных источников, оформляет реферативное сообщение.	Проверка реферата. Оценка реферата.
		Подготовить реферат по теме: «Первичная открытоугольная глаукома, клиника, медикаментозное и хирургическое лечение»	Осуществляет поиск материала в интернете, анализирует информацию из различных источников, оформляет реферативное сообщение.	Проверка реферата. Оценка реферата.
		Подготовить реферат по теме: «Закрытоугольная глаукома, клиника острого приступа глаукомы, лечение»	Осуществляет поиск материала в интернете, анализирует информацию из различных источников, оформляет реферативное сообщение.	Проверка реферата. Оценка реферата.

7. Список литературы:

Основная литература:

1. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник для студентов мед.вузов / В.Г.Копаева – М., Медицина, 2006. – 560 с.

2. Сидоренко Е.И. Офтальмололгия: Учебник для студентов мед.вузов / Е.И.Сидоренко. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 408 с.

Дополнительная литература:

1. Егоров Е.А. Офтальмофармакология: Руководство для врачей / Е.А.Егоров, Ю.С.Астахов, Т.В.Ставицкая. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 464 с.

2. Нестеров А.П. Глаукома. - Медицинское информационное агенство, М., 2008. – 358 с.

3. Нестеров А.П. Глаукома. - М., Медицина, - 1995. – 256 с.

4. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. Под ред. Е.А.Егорова, Ю.С.Астахова, А.Г.Щуко. Москва. – 2008. – 136 с.

5. Егоров Е.А. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы / Е.А.Егоров, В.Н.Алексеев, Е.Б.Мартынова, А.О.Харьковский. Москва. – 2001. – 118 с.

6. Фламмер Д. Глаукома. Информация для пациентов. Информация для медицинских работников. Перевод с английского. Под общ. ред. Н.И.Курышевой / МЕДпресс-информ. – Москва. – 2008. – 448 с.