| 19.10.2016 | Работал в качестве помощника постовой медсестры в терапевтическом отделении. Измерял А/Д пациентам(27). Транспортировал пациента на ФГДС Проводил постановку инъекции в/м пациенту(1) Измерял температуру тела пациенту(2) Разносил обед по палатам(7) Курировал пациента Б. 38 лет Субъективное обследование Жалобыпри поступлении на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. Анамнез заболевания:болен с 2015 года. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно. Приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки. Поступил в терапевтическое отделение для обследования и лечения. Анамнез жизни:Родился в городе Улан Удэ. Рос и развивался нормально. Есть двое детей Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные. Питание: удовлетворительное. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь, Аллергический анамнез: без особенностей. Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры - хронический бронхит. Объективное обследование Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Кожные покровы: гиперемированы, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см. Периферические лимфоузлы : затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Органы дыхания: Одышка инспираторная в момент приступа. Удушье возникает без сезонной связи, независимо от времени суток. Продуктивный кашель после приступа удушья с отделением незначительного количества слизистой мокроты. Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована. При дыхании вспомогательная мускулатура не используется. Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание нормальное. При перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля. Органы кровообращения: Осмотр области сердца: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент второго тона во 2 межреберье справа. А/Д 130/80. Органы пищеварения: Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки сохранены. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-7 см Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки и мочевыделительная система: Мочеиспускание безболезненно, диурез в норме. Почки не пальпируются.Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Предположительный диагноз:Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. План обследования: -Спирометрия и пикфлуометрия c пробой. -Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях. -ОАК, ОА мокроты, ОАМ. -ЭКГ. -Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза). -Глюкоза крови. -Исследование крови на RW. Результаты лабораторных исследований. Анализ крови на RW. Заключение: отрицательная. Общий анализ крови: Эритроциты: 4.7* 1012/л Гемоглобин: 148 г/л Цветовой показатель: 0,94 Лейкоциты: 5,3*109 /л П/я: 2% С/я 62 % Лимфоциты: 35% Моноциты 1 % СОЭ: 2 мм/час Анализ мокроты Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з. Лейкоциты 10-15 в п/з. Анализ мочи Удельный вес: 1018 Реакция: кислая Прозрачность: прозрачная Цвет: соломенно-желтый Белок: 0 Эпителий: единичные в поле зрения Лейкоциты: единичные в поле зрения Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л Проводил поверхностную пальпацию живота(1). | |
