Эталон ответа по клиническому случаю. Клинический случай: «Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу

Клиническая задача

Клинический случай: «Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу и тактика ведения»

Ситуация:

Вы – дежурный врач. В приемный покой обратилась за помощью больная 4 года, девочка.

Ø Выяснение жалоб, анамнеза заболевания

Ø Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания

Ø Оцените объективное состояние больного

Ø Обоснуйте предварительный диагноз

Ø Составьте план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте окончательный клинический диагноз

Ø Определите тактику ведения больной.

Конечный результат (outcomes)

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией ССС.

Ø Клиническая диагностика острого миокардита с НК 2Б по левожелудочковому типу

Ø Интерпретация ОАК, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

Ø Тактика ведения пациента с острого миокардита с НК 2Б по левожелудочковому типу

Ø Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности.

Текст клинической задачи:

Пациент: девочка, 4 года

Жалобы: на быструю утомляемость, одышку в покое, цианоз; влажный, навязчивый кашель.

Анамнез заболевания: месяц назад перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно до полного выздоровления. Неделю тому назад у девочки появилась одышка, слабость, снизился аппетит, стала мало активной.

Анамнез жизни:частые простудные заболевания.

Объективно: состояние тяжелое, бледная, вялая, акроцианоз и цианоз видимых слизистых. Кашель навязчивый, влажный. В легких на фоне жестковатого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, частота дыхания до 32 в мин. в покое. Область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок разлитой и ослабленный, расположен в 5-м межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая +1,0см вправо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – по передней подмышечной линии. Аускультативно: тоны резко приглушены, особенно 1 тон на верхушке. ЧСС 132 в 1 мин. АД – 80/50мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится свободно, стул регулярный.

Общий анализ крови:

НЬ - 120 г/л,

Эр – 4,0х10¹²/л

Ц.п. - 0,9

Тромбоциты - 340х10⁹/л

Лейкоциты – 3,8х10⁹/л

п/я - 5%

с - 35%

э - 3%

л -47%

м - 10%

СОЭ - 5 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: Расширение границы относительной сердечной тупости в поперечнике, КТИ-56. Усиление легочного рисунка.

ЭхоКГ: Снижение сократительной способности миокарда, дилатация полости левого желудочка, гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, стенки правого желудочка.

ЭКГ:

Отклонение ЭОС вправо. Ритм синусовый, ЧСС – 140 в 1 минуту, прерывается частыми, желудочковыми экстрасистолами

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу и тактика ведения»

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Выяснил жалобы, анамнез заболевания	1,0	0,5
2.	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	1,0	0,5
3.	Выявил ведущие симптомы, синдромы миокардита	1,0	0,5
4.	Оценил степень нарушения кровообращения	1,0	0,5
5.	Обосновал предварительный диагноз	1,0	0,5
6.	Назначил план обследования	1,0	0,5
7.	Интерпретация ОАК,	1,0	0,5
8.	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ	1,0	0,5
9.	Обоснования окончательного диагноза	1,0	0,5
10.	Назначения плана лечения	1,0	0,5
	ИТОГО БАЛЛОВ	10,0	5,0

Максимальный балл - 10

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика острого миокардита вирусной этиологии, тяжелой степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу и тактика ведения»

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Выяснил жалобы, анамнез заболевания	Жалобы больной: быструю утомляемость, одышку в покое, цианоз; влажный, навязчивый кашель Анамнеза жизни (часты простудные заболевания) и заболевания (связь с перенесенной раннее ОРВИ, дебют заболевания)
	Правильная интерпретация симптомов, изложенных в условиях клинической задачи	Оценил тяжесть больной – тяжелое, выявил симптомы интоксикации (вялость, бледность, слабость), нарушения кровообращения по левожелудочковому типу (акроцианоз и цианоз видимых слизистых, одышка, кашель), кардиальные (верхушечный толчок разлитой и ослабленный, смещен вниз в 5-е межреберье, расширение границ относительной сердечной тупости в поперечнике, резкое приглушение тонов, тахикардия).
	Выявление ведущих симптомов миокардита	Определил 2 признака большой значимости (больших критерия) поражения сердца по И.М.Воронцова и соавт. (1982г.) 1) увеличение общих размеров сердца или его полостей, подтвержденное объективными методами обследования; 2) снижение сократительной способности миокарда, проявляющееся сердечной недостаточностью или подтвержденное функциональными методами.
	Оценка степени нарушения кровообращения	Нарушение насосной функции (симптомы нарушения кровообращения по левожелудочковому типу) после перенесенной вирусной инфекции Признаки нарушения кровообращения по левожелудочковому типу: одышка, цианоз, тахикардия,
	Обоснования предварительного диагноза	Связь с перенесенной раннее ОРВИ, проявления заболевания с признаков нарушения кровообращения на фоне тотального поражения сердца определяет предварительный диагноз: «Острый миокардит вирусной этиологий, тяжелой степени, НК 2Б по левожелудочковому типу».
	Назначения плана обследования	ОАК, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ.
	Интерпретация ОАК	В ОАК – лейкопения (характерно для вирусной этиологии).
	Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки , ЭКГ, ЭхоКГ	Расширение границы относительной сердечной тупости в поперечнике, КТИ-56. Усиление легочного рисунка. ЭхоКГ: Снижение сократительной способности миокарда, дилатация полости левого желудочка, гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, стенки правого желудочка. ЭКГ: Отклонение ЭОС вправо. Ритм синусовый, ЧСС – 140 в 1 минуту, прерывается частыми, желудочковыми экстрасистолами
	Обоснования окончательного диагноза	Острый миокардит вирусной этиологий, тяжелый степени с нарушением проводящей системы сердца НК 2Б по левожелудочковому типу
	Назначения плана лечения	Стол №10, режим – строго постельный, оксигенотерапия с 33% спиртом, строфантин, лазикс, индометоцин, преднизолон, рибоксин, вит С, ККБ, вит Е, противовирусные препараты (ремантадин)