ЦМК «Акушерства и гинекологии»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬУО «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УСВОЕНИЮ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО»
Специальность «лечебное дело»
Курс 4-ый, часть 3.
ЦМК «Акушерства и гинекологии»
Воронцова Е.И.
РАСПОЗНАВАНИЕ И ПРИЕМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ: ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ И ЛИЦЕВОМ.
Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5-1% случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих. Самым неблагоприятным предлежанием является лобное, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью (показано кесарево сечение). Роды при переднеголовном и лицевом предлежании могут быть затяжными, могут сопровождаться повышенным травматизмом родовых путей, гипоксией и травмой плода, требуют от роженицы большой затраты сил.
Показания: 1) роды при переднеголовном и лицевом вставлении.
Противопоказания: 1) крупный плод; 2) передний вид лицевого вставления(подбородок кзади); 3) рубец на матке; 4) переношенная беременность; 5) узкий таз; 6) возрастная первородящая (возраст старше 30 лет).
Оснащение рабочего места: 1) кровать Рахманова; 2) индивидуальный пакет для приема родов; 3) акушерский столик; 4) бикс для родов со стерильными комплектами для роженицы, новорожденного (первичной и вторичной обработки пуповины, пеленания новорожденного, пакет с «браслетками и медальоном»), комплект для акушерки; 5) передник; 6) раствор иодоната 1%, 30% раствор сульфацил натрия, этиловый спирт 70°, антисептическое средство, 5% раствор калия перманганата, стерильное вазелиновое масло; 7) стерильный одноразовый катетер;
8) электроотсос.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1.Произвести наружное и внутреннее акушерское исследование для распознавания переднеголовного или лицевого вставления головки. Переднеголовное вставление характеризуется: более высоким стоянием дна матки. Во время родов при влагалищном исследовании обнаруживается расположение большого и малого родничков на одном уровне или чаще большой родничок – ниже малого (дифференциальная диагностика должна быть проведена с задним видом затылочного предлежания). Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. При лицевом вставлении наружным акушерским исследованием можно определить углубление между головкой и спинкой плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки. При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен.
2.Подготовить кровать Рахманова к родам.
3.Подготовить комплекты для роженицы, новорожденного, акушерки.
4.Уложить роженицу на родильную кровать, надеть на нее стерильную рубашку, косынку, маску, бахилы, обработать наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область иодином (раствором иодоната 1%).
5.Положить на акушерский столик комплект для первичной обработки новорожденного, стерильный катетер, иодин (раствор иодоната 1%), этиловый спирт 70%, раствор сульфацила натрия 30%.
6.На пеленальный столик положить комплект для вторичной обработки пуповины, комплект для пеленания новорожденного, комплект «браслеток и медальона», стерильное вазелиновое масло, этиловый спирт, 5% раствор калия перманганата.
7.Произвести хирургическую обработку рук, надеть стерильный халат, стерильные перчатки, обработать их спиртом этиловым 70%. Стать справа от роженицы.
Основной этап выполнения манипуляции.
Заключительный этап.
1.После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте, одновременно приступают к первичному туалету новорожденного.
Заключительный этап
Состояние ребенка оценивают по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте, одновременно приступают к первичному туалету новорожденного.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НА ФАНТОМЕ ТЕХНИКУ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.
Общие сведения:Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.
Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; задержка последа в полости матки свыше 30 мин, при отсутствии признаков ее отделения.
Оснащение:1% раствор иодоната, стерильные ватные шарики, корнцанг, 2 стерильные пеленки, лоток, катетер, стерильные перчатки. Утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин и др.).
Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:
1. информировать женщину, получить письменное согласие,
2. убрать ножной конец кровати Рахманова;
3. катетеризация мочевого пузыря;
4. внутривенная инфузионная терапия для восполнения ОЦК;
5. одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот роженице;
6. обработать 1% раствором иодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;
7. надеть передник, вымыть руки под проточной водой с мылом 1-3 мин., высушить их стерильной салфеткой, обработать руки кожным антисептиком 3-5 мин.
8. надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки, обработать их спиртом 70°
9. Обезболивание: определить с анестезиологом.
Основной этап(проводят под обезболиванием)
1.левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую руку (рука акушера) вводят во влагалище тыльной поверхностью к крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины;
2.левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку;
3.следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края;
4.достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения;
5.«наружной» левой рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.
ПРИМЕЧАНИЕ: при отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками;
после полного отделения плаценты, левой рукой подтягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки;
6.правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку;
7.при обследовании стенок матки, удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки;
8.после сокращения матки, руку из нее удаляют
ПРИМЕЧАНИЕ: если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщину матки, необходимо прекратить операцию, так как в данном случае показана операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Заключительный этап:
1. Одновременно восполнение кровопотери.
2. В послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом.
3. Проводят динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).
Подготовительный этап
1.проверить наличие в специальном шкафу медикаментов (утеротонических средств) для оказания помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде. Пополнить их запас при необходимости
2. уточнить запасы в холодильнике компонентов крови и кровезаменителей, доложить дежурному врачу при их отсутствии или недостаче.
Основной этап: Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, борьба ведётся одновременно в двух направлениях: проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери!
Первый этап - при кровопотере 400-600 мл. Основная задача - гемостаз и одновременно борьба с ГШ.
Мероприятия:
1.опорожнение мочевого пузыря
2.лечебный дозированный наружный массаж матки
3.местная гипотермия - холод на живот
4.по указанию врача - в/венно одномоментно метилэргометрин 0,02% -2,0 в физрастворе 0,9%- 10,0 с переходом на внутривенно капельное введение окситоцина 1мл - 5 ЕД в физрастворе - 400,0 или простагландинов F2 a - 5 мг или Е2 - 1 мг.
5.В/венное капельное введение кристаллоидных растворов (по указанию врача)
6.Осмотр родовых путей производит врач, акушерка ассистирует
7.Ручное обследование матки и массаж матки на кулаке (производит врач)
8.Строгий учет кровопотери (врач, акушерка)
Второй этап - при кровопотере 600 - 1000 мл крови - гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери, борьба с ГШ.
Мероприятия:
1.продолжать в/венное капельное введение окситоцина или простагландинов (акушерка).
2.проведение интенсивной терапии (анестезиолог, анестезистки). Восполнение кровопотери.
3.методы временной (временная мера при подготовке к операции) механической и рефлекторной стимуляции гемостаза (врач, акушерка ассистирует):
а) клеммы по Бакшеевой или по Генкелю-Тиканадзе.
б) введение тампона с эфиром в задний свод
г) прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку
д) шов по Лосицкой.
4.При отсутствии эффекта начинаем подготовку женщины к лапаротомии.
Подготовка к лапаротомии.Третий этап - кровопотеря 1000-1500 мл - экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения).
Заключительный этап: Продолжение ИТ.
Компенсация нарушений функций жизненно важных органов.
Примечание: при кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия следует проводить в операционной. В оказании неотложной помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде участвует бригада в составе: анестезиолог, акушер-гинеколог (хирург), ассистент акушер-гинеколог, операционная медсестра, 2 анестезистки, акушерка родзала.
ПЕРИНЕОТОМИЯ И ЭПИЗИОТОМИЯ.
Общие сведения: Оперативные пособия, заключающиеся в рассечении промежности, осуществляются с целью профилактики акушерского травматизма, укорочения II периода родов или с целью перинатальной охраны плода. Своевременное рассечение промежности предупреждает возникновение ее разрыва. При резаной ране ткани лучше восстанавливаются, лучше заживают, и исход является более благоприятным.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ «НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА ПРОМЕЖНОСТЬ ПРИ РАЗРЫВЕ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ СТЕПЕНИ.
Общие сведения. Разрывы промежности встречаются в 7-15% всех родов, у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
Причины разрывов промежности:
1) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет,
2) рубцы, оставшиеся после предшествующих родов,
3) а также высокая промежность,
4) крупный плод,
5) прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания,
6) оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец),
7) анатомически узкий таз,
8) быстрые и стремительные роды,
9) неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание головки плода).
Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва:
1) значительное выпячивание промежности,
2) цианоз вследствие венозного застоя,
3) отек
4) блеск тканей
5) при нарушении артериального кровотока, бледность кожных покровов.
6) могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв.
При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.
Классификация.
По этиологии.
Ø самопроизвольные,
Ø насильственные.
По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:
Ø I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки.
Ø II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.
Ø III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.
Ø центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре родовых путей сразу после рождения последа.
Лечениеразрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина или лидакаина и т.п., при разрывах III степени показано общее обезболивание.
Самостоятельно работающей акушерке разрешается производить ушивание разрывов 1 и 2 степени. Разрыв 3-й степени зашивает только врач.
Показания: 1) разрывы промежности первой и второй степени.
Оснащение рабочего места:
1) две стерильные пеленки;
2) стерильные палочки с ватой; 3)стерильные шприцы;
4) стерильный набор инструментов для осмотра родовых путей и ушивания разрывов промежности: пинцеты 2 анатомических и 2 хирургических, влагалищные послеродовые зеркала, окончатые зажимы – 3шт., иглодержатель – 2, одноразовые хирургические иглы с шовным материалом – 4 шт. разного калибра, кровоостанавливающие зажимы – 5-6, ножницы- 2;
6) стерильные ватно-марлевые шарики; 7) передник; 8) перчатки;
9) раствор иодоната 1%); 10) лидакаин или раствор новокаина 0,25 – 0,5% - 200.
Заключительный этап.
1. Линию швов обработать 1% раствором иодоната.
2. Прочитать беседу о гигиене послеродового периода.
3. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение 21 дней после родов для предупреждения расхождения швов на промежности.
4. Отработанный инструментарий погрузить в емкость с дезинфицирующим средством.
5. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством.
6. Вымыть руки под проточной водой и просушить.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ, ИНСТРУМЕНТОВ, МАТЕРИАЛА И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «УШИВАНИЕ РАЗРЫВА ПРОМЕЖНОСТИ ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ». ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ШВАМИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
При разрыве промежности 3-ей степенинарушены: кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища, происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.
Ушивание разрыва промежности третьей степени производится в операционной под наркозом, врачом акушером, если есть возможность, то лучше проктологом. Ушивание начинается с верхнего угла его на задней стенке влагалища, вначале ушивают разорванную стенку прямой кишки через все слои без прокалывания слизистой, с завязыванием узлов отдельных швов со стороны раны. Далее восстанавливают наружный сфинктер. Заканчивают ушивание стенки с прямой кишки специальным послойным круговым швом с восстановлением сфинктера прямой кишки. Затем ушивают заднюю стенку влагалища непрерывным швом с формированием вульварного кольца, и ножки леваторов. Накладывается косметический шов на кожу промежности. Причем при разрыве слизистой прямой кишки используется отдельный набор инструментов. После восстановления полости прямой кишки, хирург моет руки, надевает другой халат и меняет перчатки.
Показания:1) разрыв промежности третьей степени.
Оснащение рабочего места:
1) большие влагалищные зеркала;
2) иглодержатели –1-2;
3) хирургические иглы 3-4 одноразовые с шовным материалом;
4) ножницы прямые и изогнутые;
5) пинцеты 2 хирургических - длинный и короткий, 2 анатомических – длинный и короткий;
6) 2 зажима Кохера;
7) стерильные ватно-марлевые шарики;
8) 0,5% раствор новокаина при отсутствии общего наркоза
9) емкости с дезинфицирующим средством.
Подготовительный этап выполнения манипуляции:
1. Произвести катетеризацию мочевого пузыря.
2.Информировать родильницу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.
3. Обработать наружные половые органы антисептическим раствором.
4. На гинекологическое кресло постелить стерильную пеленку.
5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
6. Провести хирургическую обработку рук.
7. Надеть маску, стерильные перчатки.
Заключительный этап.
Ø Линию швов обработать антисептическим средством.
Ø Провести беседу о гигиене послеродового периода при наличии швов на промежности. Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение 21 дней после родов для предупреждения расхождения швов на промежности.
Ø Отработанный инструментарий и использованный материал
Ø поместить в разные емкости с дезинфицирующим средством.
Ø Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим средством.
Ø Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить.
Ø Следить за состоянием матки, выделениями из половых путей.
Особенности ухода за швами в послеродовом периоде.
Провести беседу о гигиене послеродового периода при наличии швов на промежности. Применяется сухая обработка швов раствором брильянтовой зелени 2 раза в сутки. Туалет половых органов производят после каждого акта мочеиспускания и дефекации. Диета: безшлаковая, легкоусвояемая. В течение 4-х суток стул должен отсутствовать.
Предупредить родильницу, что ей запрещается сидеть в течение 21 дней после родов для предупреждения расхождения швов на промежности. В первые сутки после родов больше лежать на животе, чтобы лохии меньше попадали на швы. В течение 1-2 месяцев не поднимать тяжести.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ, ИНСТРУМЕНТОВ, МАТЕРИАЛА К ОПЕРАЦИИ «УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ 1-Й И 2-Й СТЕПЕНИ». ТАКТИКА ПРИ РАЗРЫВАХ ШЕЙКИ МАТКИ 3-Й СТЕПЕНИ.
Общие сведения.Частотаразрывов шейки маткипо данным разных авторов колеблется от 3 до 60%, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.
Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин:
Ø Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.
Ø Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.
Ø Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.
Ø Быстрые и стремительные роды.
Ø Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод
Ø Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.
Ø Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.
Ø Плодоразрушающие операции.
Ø Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.
Классификация.Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств. Насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов.
В зависимости от глубины разрывы шейки матки делятся:
I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.
II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.
Клиника. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.
Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.
Лечение. Ушивание разрывов. Незашитые разрывы инфицируются, в области раны образуется послеродовая язва, являющаяся источником дальнейшего распространения инфекции. В процессе заживления незашитого разрыва образуются рубцы, способствующие вывороту шейки (эктропион). На почве выворота возникает хроническое воспаление слизистой шеечного канала, создаются условия для развития восходящей инфекции матки, также возрастает опасность развития рака шейки матки.
Показания: разрывы шейки матки.
Оснащение рабочего места:
1) широкое влагалищное зеркало; 2) большой подъемник; 3) 3 окончатых зажима; 4) 2 корнцанга; 5) 2 зажима Кохера; 6) иглодержатель; 7) ножницы; 8) пинцеты; 9) хирургические иглы одноразовые с шовным материалом; 10) стерильные ватно-марлевые шарики; 11) емкости с дезинфицирующим средством; 12) стерильные перчатки, 13) антисептическое средство.
Заключительный этап.
1.Отработанный инструментарий и использованный материал поместить в разные емкости с дезинфицирующим средством.
2.Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим средством.
3.Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить
4.Следить за состоянием матки, выделениями из половых путей.
5.Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.
ПОДГОТОВКА РОЖЕНИЦЫ, ИНСТРУМЕНТОВ, МАТЕРИАЛА И АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИИ «НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ».
Акушерские щипцы – это инструмент, с помощью которого врач заменяет действие родовых изгоняющих сил и таким образом заканчивает роды. Техника наложения щипцов включает 4 момента: 1) введение ложек щипцов, 2) замыкание щипцов и пробная тракция, 3) тракции, 4) снятие щипцов. Операция проводится под наркозом.
Показания:1)со стороны плода - дистресс-синдром;2) со стороны матери: кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во втором периоде родов, слабость родовой деятельности, тяжелые формы поздних гестозов, экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потужного периода.
Противопоказания:
1) мертвый плод; 2) неполное раскрытие маточного зева;
3) гидроцефалия, анэнцефалия; 4) анатомически( вторая-третья степень сужения) и клинически узкий таз; 5) глубоко недоношенный плод; 6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым или большим сегментом во входе в таз);
7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Оснащение рабочего места:
1) акушерские щипцы; 2) стерильные перчатки; 3) стерильный халат; 4) стерильный материал;
5) емкости с дезинфицирующим средство; 6) ножницы; 7) корнцанг; 8) катетер; 9) комплекты для первичной и вторичной обработки пуповины; 10) наркозный ппарат; 11) Бланк согласия на оперативное вмешательство.
Заключительный этап.
1) Отработанный инструментарий и использованный материал
2) поместить в разные емкости с дезинфицирующим средством.
3) Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим средством.
4) Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить.
5) Следить за состоянием родильницы после операции.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬУО «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УСВОЕНИЮ ПРИ ИЗУЧЕНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО»
Специальность «лечебное дело»
Курс 4-ый, часть 3.
ЦМК «Акушерства и гинекологии»
Воронцова Е.И.