Сухой (фибринозный) плеврит

Клиническая картина

У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро, реже — постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость.

Боли в грудной клетке — характернейший симптом острого сухого плеврита. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. Боль появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение груд­ной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону, а также при смехе и чихании.

Наиболее характерна остро возникающая боль в грудной клетке, однако довольно часто боль в груди незначительная (при постепен­ном развитии заболевания).

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение темпе­ратуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При слабо выражен­ном нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые дни заболевания. Многих боль­ных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суста­вах, головная боль.

Объективное исследование больных выявляет рад характерных при­знаков сухого плеврита. Больной щадит пораженную сторону и по­этому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение парие­тальной плевры.

Отмечается также учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пора­женной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум тре­ния плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плев­рит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плев­ры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висце­ральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно.

Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напо­минает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бума­ги, шелка. Чаще всего шум трения плевры достаточно громкий, од­нако в некоторых случаях может быть едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная аускультация в тишине.

В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами.

Шум трения плевры отличает­ся от них следующими признаками:

· шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

· шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следую­щие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хри­пы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;

· шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь;

· шум трения плевры может слышаться на расстоянии;

· при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается в связи с более тесным соприкосновением плевральных лист­ков; в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;

· шум трения плевры при аускультации кажется возникающим вблизи уха, в то время как хрипы и крепитация воспринимают­ся более отдаленно;

Сухой плеврит может локализоваться вблизи сердца, в этом слу­чае может развиваться спаечный процесс между плеврой и пери­кардом, в связи с этим трение обоих плевральных листков происхо­дит не только при дыхании, но и при каждом сокращении сердца — возникает плевроперикардиалъный шум трения. Характерной осо­бенностью этого шума является то, что он продолжает выслуши­ваться и при задержке дыхания.

Следует учесть, что в области верхушек легких шум трения плев­ры выслушивается редко, что объясняется плохой дыхательной под­вижностью верхушек.

Клинические особенности различных локализаций сухого плеврита

Диафрагмальный плеврит

Диафрагмальный плеврит характеризуется локали­зацией воспалительного процесса в диафрагмальной плевре и часто развивается при воспалительных процессах в поддиафрагмальном пространстве. Основными клиническими осо­бенностями диафрагмального плеврита являются следующие:

· боль локализуется в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, а по нижним межреберным нервам на переднюю брюш­ную стенку, что напоминает клинику острого аппендицита, хо­лецистита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;

· боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюш­ной стенки;

· часто наблюдаются болезненная икота (описаны случаи неукро­тимой икоты, продолжавшейся 1-2 суток) и боли при глотании;

· больной занимает вынужденное положение — сидит с наклоном туловища вперед;

· шум трения плевры может выслушиваться в нижнепередних отде­лах грудной клетки, чаще справа, однако в большинстве случаев отсутствует;

· могут определяться рентгенологические признаки: высокое сто­яние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего легочного края.

Верхушечный плеврит

При верхушечных плевритах в воспалительный процесс вовле­кается плевра, покрывающая верхушки легких. Верхушечные плев­риты очень характерны для туберкулеза легких, основными клини­ческими особенностями этих плевритов являются следующие:

· боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовле­чением в воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу нервных стволов руки;

· при сравнительной пальпации верхних участков трапециевид­ной мышцы, большой грудной, дельтовидной мышц отмечает­ся выраженная их болезненность на стороне поражения — мы­шечный болевой синдром Штернберга.

· шум трения плевры в области верхушек легких может оказаться негромким в связи с их малой дыхательной подвижностью, часто этот негромкий шум трения неправильно принимается за хрипы.

Парамедиастинальный плеврит

При парамедиастинальном плеврите очаг воспаления обычно при­мыкает к переднебоковым участкам перикарда. В этом случае боль может локализоваться в области сердцу, усиливаться при пальпации прекардиальной области.

Пристеночный (костальный) плеврит

Пристеночный (костальный) плеврит является наиболее рас­пространенной формой фибринозного плеврита, симптоматика его описана выше. Главными признаками этого варианта сухого плев­рита являются боли в грудной клетке (в проекции фибринозных наложений), усиливающиеся при дыхании и кашле, и типичный шум трения плевры.

Лабораторные данные

ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево (не постоянный признак).

ОАМ — без патологических изменений.

БАК — возможно увеличение содержания серомукоида, фибри­на, сиаловых кислот, «2-глобулина.