Этиология и патогенез пароксизмальных тахикардий

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Методические рекомендации

Главный внештатный специалист

кардиолог

Департамента здравоохранения

города Москвы,

доктор медицинских наук,

профессор

Е.Ю. Васильева

МОСКВА 2016 г.

Учреждения-разработчики: ГБУ города Москвы «Станция скорой

и неотложной медицинской помощи

им. А.С. Пучкова» Департамента

здравоохранения города Москвы,

ГБОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет

им А.И. Евдокимова» МЗ РФ кафедра скорой

медицинской помощи лечебного факультета

Составители:д.м.н., профессор Н.А. Джаиани,

к.м.н., доцент И.В. Косицына,

к.м.н., доцент В.А. Кадышев

Под общей редакцией д.м.н., профессора Н.Ф. Плавунова

Рецензенты:Тюлькина Е.Е. – д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой терапии

факультета повышения квалификации МР

ФГАОУ ВО «Российский Университет Дружбы народов»,

Лебедева А.Ю. – д.м.н., профессор,

кафедра госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО

«Российский научно-исследовательский медицинский

Университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ

Предназначение: для врачей отделений неотложной медицинской помощи,

врачей и фельдшеров скорой и неотложной медицинской

помощи, терапевтов и слушателей факультетов

усовершенствования врачей.

Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения города Москвы

И не подлежит тиражированию и распространению

Без соответствующего разрешения

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………..4

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………..……………….5

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ………………………………………………………5

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЙ…………….........8

ДИАГНОСТИКА …….…………………………………………………………........9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ……………………………………..10

КРИТЕРИИ ОЦЕНТКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ…......………………………..12

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ………15

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………...20

Список сокращений

АВ – атриовентрикулярный

АиР – анестезиология и реанимация

АД – артериальное давление

БКР – блок кардиореанимации

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КМА – калия и магния аспарагинат

СН – сердечная недостаточность

ТП – трепетание предсердий

ФП – фибрилляция предсердий

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма

WPW – синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

Введение

Пароксизмальные нарушения ритма являются одной из наиболее частых причин вызова скорой медицинской помощи. В большинстве случаев подобные нарушения ритма могут являться одним из симптомов заболевания сердца.
Их наличие увеличивает риск возникновения гемодинамических и тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и, в особо тяжелых случаях, летального исхода.

Пароксизмальная тахикардия – это внезапное и резкое учащение сердечного ритма, вызванное возникновением или активацией эктопического очага, который генерирует импульсы для поддержания этой тахикардии.

Наиболее частым вариантом тахиаритмии является фибрилляция предсердий (ФП). Частота встречаемости данного состояния составляет 1-2% от общей популяции. Заболеваемость ФП увеличивается с возрастом: 70 % пациентов с ФП приходится на возрастную категорию 65-85 лет, тогда как лишь 0,1% пациентов в возрасте менее 55 лет имеют ФП. Эпидемиологическая значимость ФП определяется неблагоприятным прогнозом у данных пациентов: риск развития летального исхода в 2 раза выше в сравнении с пациентами без ФП, основными причинами смерти являются прогрессирование ХСН и тромбоэмболические осложнения.

Этиология и патогенез пароксизмальных тахикардий

Нормальный физиологический цикл сердечного сокращения обеспечивается проводящей системой сердца, включающей в себя синусно-предсердный узел (синусовый узел, узел Киса–Флека, водитель ритма 1 порядка), который находится в стенке правого предсердия у места впадения верхней полой вены;

предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный узел, узел Ашоффа – Тавара, атриовентрикулярное соединение, водитель ритма 2 порядка), расположенный в стенке правого предсердия у места впадения нижней полой вены;

ствол (пучок) Гиса (водитель ритма 3 порядка) и две ножки – правую и левую. Ствол Гиса отходит от атриовентрикулярного узла и направляется в межжелудочковую перегородку, где делится на ножки. Правая и левая ножки продолжаются в миокард соответствующих желудочков и заканчиваются волокнами Пуркинье (рис. 1).

Рисунок 1.

Проводящая система сердца

При органическом поражении миокарда может возникнуть эктопический очаг в результате потери контроля ведущего водителя ритма над структурой проводящей системы, попавшей в область поражения миокарда. Вследствие гибели части проводящей системы и дальнейшего фиброза этой области выжившая часть остается отрезанной и может генерировать импульсы в автономном режиме. Эктопический очаг может активизироваться при дисбалансе/гиперактивации симпатической/парасимпатической нервных систем, в результате рефлекторных влияний при заболеваниях органов брюшной полости (хронический холецистит, панкреатит), гормональных нарушениях (таблица 1).

Причиной аритмии может быть гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, прием лекарственных средств, удлиняющих интервал QT (амиодарон, соталол, некоторые антигистаминные средства и т.д.).

В том случае, если невозможно установить какие-либо причины возникновения пароксизма, нарушение ритма обозначается как идиопатическое.

Таблица 1.