Органы пищеварения и брюшной полости
Семейный анамнез и материально-бытовые условия
1 Возраст родителей Мать-37 лет , отец 40 лет Мать, отец и ближайшие родственники здоровы. Вредные привычки: папа- курит.
2 В семье проживаю двое детей: сын 16 лет здоров.
3 Место работы: Мать- ООО «Юником», в настоящее время в декретном отпуске. Папа - работает.
4 Жилищные условия хорошие – проживают в частном доме. Помещение светлое теплое, центральное отопление и водоснабжение
5 Ребенок посещает группу кратковременного пребывания с 1г 8 месяцев- 2 часа в день.
6У ребенка есть отдельная кроватка, достаточное количество постельных принадлежностей, одежды игрушек.
7Одевается по сезону
8Купается-регулярно
9Прогулки систематические длительные.
Объективное обследование
1Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица живое. Глаза широко открытые зрачки одинаковые. Поведение ребенка при осмотре спокойное, проявляет интерес к игрушкам, к окружающим предметам и людям.
2 Телосложение больного:правильное
3 Кожные покровы розовые, влажные. Эритем, розеол, папул, везикул, пустул, петехий, кровоизлияний нет. Развитие волосяного покрова на телесоответствует возрасту.
4Слизистые оболочки губ, рта, коньюнктивы глаз в норме, влажные, эрозий, сыпи, кровоизлияний, молочницы не обнаружено.
5 Подкожно жировой слой развит слабо, равномерно на туловище и конечностях. Тургор в норме.
6 Периферические лимфатические узлы пальпируются единичные, поднижнечелюстные обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Остальные группы не пальпируются.
7 Железы внутренней секреции в норме, яички
8 Мышечная система мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.
9 Пропорции мозгового и лицевого отделов черепа в норме. Костная система без видимых деформаций, болезненности периоститов нет. Суставы обычной величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация и хруст отсутствуют. Движения в суставах активные в полном объеме. Позвоночник обычной конфигурации. Остистые отростки паравертебральных зон безболезненны. Подвижность позвоночника нормальная.
Сердечно-сосудистная система
При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Пульсации сонных артерий, набухание и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты не наблюдается. Пульс на лучевых артериях частый, синхронный, ритмичный достаточного наполнения и напряжения частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости правая -по левому краю грудины , левая-по среднеключиной линии, верхняя-3 ребро. Поперечник сердца-3см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено.
Органы дыхания
При наружном осмотре нос обычной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания. Дыхание затруднено через нос. Прозрачное отделяемое из носа. Дыхание поверхностное ритмичное. Одышки нет. Частота дыхательных движений в минуту- 30
Грудная клетка бочкообразная, симметричная равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка пальпаторно безболезненна эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно. При перкуссии грудной клетки отпределяется ясный легочной звук. При аускультации дыхание поверхностное. Хрипов нет.
Органы пищеварения и брюшной полости
Осмотр полости рта: губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая ротовой полости и десны розового цвета, язык розового цвета влажный. Зубы молочные -16 штук. Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, равномерно участвует в акте дыхания, выпячиваний западений не наблюдается. Видимой перистальтики не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При поверхностной пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флуктуации отсутствует. Симптом щеткина- Блюмберга и Менделя отрицательный. При пальпации нижний край печени безболезненный, мягкий эластичный, гладкий выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Размеры печени по Курлову6:5:6. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.
Мочеполовая система
Выпячиваний над лобком и в области почек не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное регулярное.
Нервная система
Сознание ясное. Малыш активен. Интересуется окружающими предметами и игрушками. Произносит отдельные слова. Двигательных расстройств нет. Психическое развитие ребенка соответствует возрасту.
15 Антропометрические данные масса рост
Масса при рождении 3250г
Рост при рождении 52 см
Масса 2 года 10 500г (норма в 2 года 12150г) недостаток по массе тела
Рост 85 см ( норма в 2 года 87см) соответствует возрасту
Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное.
Предварительный диагноз
На основании жалоб и объективного осмотра можно поставить диагноз Риносинусит
План обследования
1 Общий анализ крови
2 Общий анализ мочи
3 Кал на я\г
4 Мазок из носа (на определение флоры и чувствительности к антибиотикам
5 Ренгенография придаточных пазух носа
Лечение
1 Эреспал 3мл 3раза в день
2 Сафродекс 1-2 капли каждые 4 часа в конъюнктивальный мешок глаза
3 Тетрациклиновая мазь
4 Аква марис для промывания носа
5Изофра 1 впрыскивание 3 раза вдень
6 Супрастин
7 Физиолечение
Окончательный диагноз на основании жалоб больного( со слов матери) затруднение носового дыхание, гнойное отделяемое из носовых пазух желтого цвета
На основании объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований можно выставить окончательный диагноз Риносинусит.
Дифференциальный диагноз
1 Синусит
2Ринит
3 Аллергический ринит
Выписной эпикриз
ФИО Колупаев Макар
Возраст 2 года ( 21.04.14г)
Пол муж
Место жительства г.Абакан
Находился на лечении
Диагноз Риносинусит
Анамнез заболевания 11 апреля 2016 года поднялась температура, малыш стал вялым появилось затруднение носового дыхания, появились выделения из носа густые желтого цвета при сморкании не отходили. Обратились к педиатору по месту жительства, были направлены к лор врачу назначены изофра и левомеколь в нос. 12 апреля утром появилась припухлось в области глазного яблока. Симптомы остались прежними. 12 апреля обратились в лор врачу были направлены в стационар Абаканской детской городской больницы. В стационаре были назначены Эриспал, Сафродекс, Тетрациклиновая мазь, Аква Марис (для промывания), Изофра, Супрастин, физиолечение. Общее состояние улучшилось .
Жалобы при поступлении (со слов матери): на затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носа желтого цвета, отек в области глазного яблока справа , температура 37,9 слабость.
Проведено лечение
1 Эреспал 3мл 3раза в день
2 Сафродекс 1-2 капли каждые 4 часа в конъюнктивальный мешок глаза
3 Тетрациклиновая мазь
4 Аква марис для промывания носа
5Изофра 1 впрыскивание 3 раза вдень
6 Супрастин
7 Физиолечение
Состояние при выписке удовлетворительное. Выписывается под наблюдение участкового педиатра.
Дневник наблюдений
18.04.16г Состояние удовлетворительное. Жалобы на слизистое отделяемое из носа прозрачного цвета. При аускультации дыхание поверхностное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий безболезненный стул и диурез в норме. Температура тела 36,6.
19.04.16г Состояние удовлетворительное. Жалобы на слизистое отделяемое из носа прозрачного цвета. При аускультации дыхание поверхностное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме. Температура тела36,6. Лечение переносит хорошо.
20.04.16г. Состояние удовлетворительное .Жалоб нет. При аускультации дыхание поверхностное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный стул и диурез в норме. Температура тела 36,6С . Лечение переносит хорошо.