Система органов пищеварения.

Аппетит снижен. Язык - сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая - без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц - нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки - нет.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи - 1700 мл. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.

Нервная система.

Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Психическая сфера.

Сознание ясное, настроение ровное, сон спокойный, бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют, координация не нарушена, менингиальных знаков нет.

Предварительный диагноз.

Начальный период заболевания исчисляется часами, отмечается бурное прогрессирование основных клинических симптомов. Это свидетельствует об острой форме заболевания.

На основании жалоб больной: на слабость, сухость во рту, головную боль, схваткообразные боли в животе.

На основании данных анамнеза: тошнота, рвота до 3 раз в сутки, жидкий стул до 5-6 раз коричневый, без примеси слизи и крови.

На основании данных объективного обследования: язык сухой, обложен белым налётом, умеренная болезненность в области эпигастрия.

Выставляется предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит.

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Копрограмма;

4. Биохимический анализ крови

5. Микрореакция на сифилис

6. Анализ мочи на диастазу

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. ОАК от 12.04.12

Лейкоциты 14, 6 * 10⁹/л

Эритроциты 3, 84 * 10¹²/л

Гемоглобин 125 г/л

Лимфоциты 30%

Нейтрофилы 60%

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные50%

Моноциты 2%

СОЭ 12 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз

1. Б/х крови от 12.04.12

Мочевина 3,7 мм/л

Креатинин 62 мкм/л

Заключение: в пределах нормы

1. Копрологическое исследование от 12.04.12

Форма – неоформленный

Консистенция – жидкая

Цвет – светло-коричневый

Мышечные волокна (перевар.) +

Неперевариваемая клетчатка +

Слизь +

Лейкоциты 16 – 18 – 11 в п.з.

Заключение: патология по форме, консистенции, обнаружены неперевариваемая клетчатка + и слизь +, а также большие группы лейкоцитов, что указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника.

1. ОАМ от 12.04.12

Цвет светло-желтый

Удельный вес 1010

Прозрачность прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицательный

Эпителий плоский 1-2-4 в п.з

Лейкоциты 2-1-1 в п.з.

Грибки др +

Заключение: повышенное содержание пл. эпителия и држ. грибков может свидетельствовать об инфекции мочевыводящих путей.

1. Анализ мочи на диастазу от 12.04.12

Результат 64 ЕД – в пределах нормы

1. Микрореакция на сифилис от 12.04.12

Результат отрицательный

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.

Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул водянистый, коричневый, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет);

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 38,8°С и схваткообразными болями в эпигастральной области). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.

Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашей пациента температура в первый же день поднялась до 38,8°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больной рвота была более 3 раз в сутки.

На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.