Обследование пациентов с тяжелой политравмой

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, кото­рый у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

Allergies	Аллергия
Medications	Употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь
Previous illnesses	Сопутствующие заболевания
Last meal	Время последнего приема пищи
Events surrounding injury	Время и обстоятельства травмы

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозгаи нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.

Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:

1. Неотложный осмотр-проверка:

· пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

· одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

· как можно более быстрое раздевание пациента.

2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

· обеспечение двух доступов к большим венам;

· обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;

· дренаж плевральной полости;

· операции для спасения жизни.

3. Обеспечение оксигенации и перфузии:

· замещение объема;

· дыхание;

· гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

4. Неотложная диагностика:

Клиническая:

· голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;

· неврологические выпадения, периферическая пульсация;

· катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.

Лабораторная диагностика:

· гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);

· свертываемость крови;

· группа крови, перекрестная проба на совместимость;

· токсикологический скрининг, моча + кровь.

Сонография: живот.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).

Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.

Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.

Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.

5. Неотложная терапия:

· лечение шока;

· стабилизация дыхания;

· первичные хирургические вмешательства;

· интенсивная терапия.

Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.

При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.

Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:

· черепа в двух проекциях;

· шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;

· грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;

· таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;

· ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;

· плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;

· суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;

· тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;

· голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;

· рентгенограммы мягких тканей конечностей.

Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.

Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:

· плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);

· ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);

· голеностопный сустав (смешение таранной кости);

· тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);

· локальные инфекции (протяженность в глубину):

o травма живота,

o гемоторакс,

o синовит, бурсит, теносиновит,

o абсцесс мягких тканей.

Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.

Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:

· травмах головного и спинного мозга;

· повреждениях мышц и связок;

· тендинитах, тендосиновитах;

Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.

Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.

При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.

Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резус-фактора, электролитов, свертывае­мости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.

Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.