Особенности восстановительного обучения при афазии на ранних этапах и в резидуальный период. Дифференцированные приёмы восстановительного обучения на поздних этапах работы при разных формах афазии.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстанов­ление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться также следующих положений:

1.Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии, восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

2.Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо, восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

3.Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за речью. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования, за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

6. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь у больных восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или травмы мозга. Афазические расстройства у 5—6-летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30— 40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относитель­но одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

При акустико-гностической сенсорной или при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств. При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи, с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней. Работа по восстановлению фонематического слуха содержит следующие этапы:

Первый этап — дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом — лопата, ель — велосипед, кот — машина).

К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второйэтап — дифференциация слов с близкой слого­вой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части, слова: рыба — ноги, забор — трактор, арбуз — топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап — дифференциация слов с близкой слого­вой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак — мак, рука — мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв — ключ, ночь — ноль, лев — лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап — дифференциация фонем, близких по звучанию (дом — том, дом — дым и т. д.).

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап — закрепление акустических дифференци­альных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического слуха длится от 2 месяцев до 1 —1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазий.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех — пяти слов.

Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опи­рающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма. Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являются преодоление нарушений слухоречевой памяти, восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует механизм кодирования замысла речевого высказывания, описания признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки. Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех_, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.

Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой струк­туре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.

Сохранность понимания звуко-буквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых дней коррекц работы использовать составление письменных текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и агграмматизма.

Акустико-гностическая афазия.

Впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария. Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Нарушение понимания: На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Одно и то же слово может восприниматься по-разному. В некоторых случаях при поражении обеих (левой и правой) височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией, нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки: звонки, гудки, шелест бумаги, звук льющейся воды и т. д. Нарушение экспрессивной речи. При акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название «жаргонафазии» или «речевой окрошки». В связи с нарушением фонематического слуха вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу. Период жаргонафазии держится не более 1,5—2 месяцев, постепенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. При исследовании номинативной функции при сенсорной, акустико-гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст. На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительные личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных. Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсор­ной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения опти­ческого и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха. Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая, арифметических операций, могут неправильно записать число.

Коррекционная работа при акустико-гностической афазии

Восстановить понимание речи и вторично восстановить правильность произносительного акта.

1 стадия – затормаживание обильной непродуктивной речи. Для этого нужно переключить внимание б-го с речи на другие виды деятельности. Предлагается невербальный метод – рисование, конструирование, настольные игры, классификация предметных картинок, 4-й лишний. Вербальные методы – краткие реплики педагога, связанные с действиями его самого и б-го. Связь предметных действий б-го с инструкциями логопеда (из 1-2слов), используется общение с помощью рисования, с помощью жестов, пения, метод мимики.

2 стадия – обучение слушанию обращенной речи. Б-му предлагаются для восприятия небольшие тексты. Читается логопедом, б-й д.выбрать соответствующую тексту сюжетную картинку из 3-х лежащих перед ним. Для облегчения – применяется метод введения в контекст (перед прочтением рассказа сообщается б-му о чем будет этот рассказ).

3 стадия – обучение б-го выделению конкретных слов из собственной речи. Используется прием классификации предметов по названному слову (положите овощи, фрукты). Затем ведется работа над фразой. Б-й прослушивает фрау, соотносит ее с сюжетной картинкой, пытается сосчитать кол-во слов во фразе, соотнести эти слова с предложенными сюжетными картинками. Фразы д.б.не очень длинными, не больше 3-5 слов.

4 стадия – работа по восстановлению фонематического восприятия. Основной метод – метод соотнесения звука с его артикуляцией по средствам опоры на его оральный образ и связью с соответствующей буквой (звук-артикулема-буква). Алгоритм – берется знакомое отработанное прежде слово: 1)выделяется 1-й звук (логопед), этот звук произносится отдельно и в слове; 2)подкрепляя операции соответствующей буквой логопед связывает звучащий звук и его графическое изображение; 3)буква называется отдельно и в слове, т.е.при произнесении 1-го звука в слове б-му показывается буква и при прочитывании слова. Все это подкрепляется манипуляциями составления из букв разрезной азбуки слова. Внимание – на артикуляционный образ произносимого звука. После закрепления б-й д.самостоятельно выделить первый звук в предложенном слове: а)б-му дается картинка с изображением знакомого ему предмета, а также название этой картинки; б)из расположенных перед ним букв (2-3), д.выбрать ту, с которой начинается это слово и положить под картинку; в)с закрытыми глазами б-й д.найти эту букву среди 2-х других, ощупывая их контур; г)отыскав ее б-й смотрит на губы педагога, показывающего образ этой буквы без громкого ее произнесения; д)б-й имитирует такое же положение губ и языка, проверяет в зеркало правильно ли делает, только затем пытается назвать эту букву – от слова к букве, потом от звука к букве (дается звучащее слово, из него выделяется первый звук, он произносится несколько раз отдельно, а также в слове. Б-й д.узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу. Для этого он имитирует оральный образ этого звука подражая логопеду. После – выбирает букву соответствующую этому образу.

5 стадия – переходит к осознанному количественному и качественному анализу слышимой фразы. Определяет не только кол-во слов во фразе, последовательность, но и внимание Зв-буквенному анализу. Дифференциация слов квазиомонимов.

Акустико-мнестическая афазия.

Возникает при поражении средних и задних отделов височной области(21,37поля) (А. Р. Лурия, 1969, 1975; Л. С. Цветкова, 1975). А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухо­речевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слухо­вых следов. При восприятии каждого нового слова и его осозна­нии больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение прояв­ляется также при повторении серий слогов и слов. Нарушение понимания. Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая актив­ность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти — семи слов. Снижение оптико-мнестических процессов приво­дит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экс­прессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, не­обходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный характер. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компо­нента. Семантическая размытость значения слов приводит к воз­никновению обильных вербальных парафазий, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно. Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнести­ческой афазии проявляется не только в трудностях при называ­нии, но и в подборе слов в собственной речи, в рассказах по картин­кам и т. д. При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоиме­ниями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей закончен­ностью, в речи нет «речевой окрошки». Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экс­прессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным обра­зом, в роде и числе. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении ариф­метических примеров. Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.

Коррекционная работа при акустико-мнестической афазии

Цель – восстановление объем акустического восприятия, преодоление нарушений слухо-речевой памяти. И восстановление устойчивых зрительных образов.

1 стадия – восстановление зрительного образа. Метод рисования предметов. Б-му предлагается свободное рисование предметов по слову. Б-е срисовывают и дорисовывают далекие по значению, затем близкие. Метод классификации предметов, сначала классификация дается по зрительному образу, затем по слову. Для восстановления и опознания предметов используется: -конструирование предметов или их изображений (разрезные картинки, пазлы), -сравнение изображения и нахождение общего и отличного, -нахождение ошибок в изображении, -дорисовывание заданных абстрактных элементов.

2 стадия – восстановление повторной речи. Выделить единицу восприятия (слог или слово). Метод разбивки слов, предложений. Перед этим для каждого б-го находится доступная ему единица восприятия. Слово или предложения подаются разбитые на части, б-й д.многократно повторить их по частям. На начальных этапах этой работы, перед глазами б-го находится соответствующая картинка, обозначающая это слово. Позже картинка убирается. Алгоритм – МОЛОКО – а)слово предъявляется целиком. Перед б-м картинка с изображением молока. Б-й прослушивает слово целиком, затем повторяет (мо-ло-ко – по инструкции логопеда), после чего все слово повторяется по слогам, затем слитно повторяются первые два слога (моло, пауза ко), после повторяется целиком. Послоговое повторение осуществляется 2-3р. Затем работа без картинки (др.слово).

3 стадия – восстановление значения слова, понимания речи. Алгоритм – серии сюжетных картинок – а)разложить серию сюжетных картинок, под каждый положить соответствующую часть текста, б)выделить на сюжетной картинке отдельные смысловые куски, обозначить карандашом смысловую связь каждого стрелкой, в)сложить куски текста по порядку, г)б-му даются 3-4 полоски бумаги с написан.отдельными кусками текста, д.составить рассказ. Аналогично – фраза из слов. Метод классификации слов по какому-то заданному признаку (разложить картинки с острыми предметами). Прием постепенного обобщения слов (растения→трава, цветы, деревья, кустарники; трава→и т.д.)

Семантическая афазия. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария (зоны перекрытия вис-темен-затыл долей 39поле). При семантической афазии наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, не заменяют одно слово другим (вербальные парафазии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Первично нарушен­ной предпосылкой при этой форме афазии является ориентировка в пространственно организованных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов например, брат отца — дядя (инвариантом значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца, находящийся в сложном семантическом пространстве родственных взаимоотноше­ний). Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смыс­ловых и грамматических взаимоотношений слов, выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обыч­ных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельных предлогов, свободно кладут каран­даш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции. Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу, как нари­совать крест под кругом и над квадратом, и не могут сориентиро­ваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши л ниже Васи. Такие же трудности возникают у них при понимании сравнительных словосочетаний с наречиями дальше — ближе, слева — справа и т. д. Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решении логико-грамматических словосочетаний, передающих «коммуникацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата», ко­торые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями: дядя — брат — отец. Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании предложений типа Я отправил­ся в столовую после того, как поговорил с сестрой, не обнаружи­вают алогичности предложений типа Шел дождь, потому что было мокро. При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в от­сутствии поисков точного или «меткого» слова.

При этой форме афазии письменная речь отличается бедно­стью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложно­сочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается упот­ребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направление действий при решении арифметических примеров, испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа.

Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма.

В связи с тем что в основе речевых расстройств при семанти­ческой афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии на­чинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометри­ческих фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструи­руемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в пись­менной речи качественных определений предметов, сложносочинен­ных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т.д.), закрепляются значения синонимов минус — вычитание, плюс — сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодо­лении дефектов счетных операций занимает решение арифмети­ческих задач в 2—3—4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные вза­имоотношения действия и предметов. Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картон­ных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста. «Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом, в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т.п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

Афферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении вто­ричных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры голов­ного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (поля 7, 40). Вторичные поля постцент­ральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строе­ние. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны, нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, — в нижних постцентральных отделах. Эта проекция по­строена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии. Известно, что каждый речевой звук произносится одномомент­ным включением или выключением определенной группы простран­ственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении мин является менее напряженной, чем при б и п, д и г. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем к и г, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной моторной афа­зии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способов артикуляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых комп­лексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной моторной афазии выражен­ная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам."! Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смешение звуков м — п — б, н — д — т — л, и — с, о —у и т.п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематиче­ская парадигма заменяется другой.

для афферентной моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-тъ», «та-мъ», «во-тъ», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т.

По мере восстановления произносительной стороны речи выяв­ляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентной моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические осо­бенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со зву­ками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м — я, переднеязычные: д — л — г — и, сонорные щелевые: к — х — ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пыта­ется его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинес­тетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к не­четкости восприятия на слух речи, при афферентной мо