Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.
Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Вывод: на основании объективного обследования выявлена патология органов сердечно-сосудистой системы: смещение левой границы относительной тупости сердца на 2,5 см кнаружи от средне ключичной линии, акцент второго тона над аортой. Можно сделать вывод, что имеется увеличение отделов сердца.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Цель: необходимо исключить все случаи симптоматической гипертензии.
1. Исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования: мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР)
2. Исследование мочи ( общий, по Нечипоренко, Зимницкому, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов)
3. ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, сердца
4. ЭХО – КГ
5. УЗИ органов брюшной полости и почек
6. Консультация невропатолога и окулиста.
1.
1. Общий анализ крови ( 31.10.02.):
Гемоглобин- 147 г/л
Лейкоциты- 8.9*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
Вывод: Общий анализ крови без отклонений. Патологий не выявлено.
Общий анализ мочи: (5.11.02)
Количество 500 мл.
Удельный вес 1021
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2
Эритроциты единичные.
Соли – оксалаты +++
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Уменьшение суточного количества наблюдается при остром гломерулонефрите, недостаточности кровообращения (шок), сухоедении. Полиурия – у больных хроническим гломерулонефритом, пиелонефрите, кистозной почке, у больных сахарным диабетом при назначении мочегонной терапии.
Удельный вес в приделах нормы. Снижение может быть в случаях поражения почек с нарушением концентрационной способностей (хр. гломерулонефрит, нефроангиосклероз при приеме мочегонных препаратов). Повышение – выявляется при наличии в моче сахара, белка, хр. недостаточности кровообращения.
Кислотность увеличивается при обильном выделении анионов серной и фосфорной кислот, что отличается в процессе обмена белка с нарастанием его распада.
В норме белок в моче не определяется.
Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.
Общий анализ крови ( 6.11.02.):
Гемоглобин- 130 г/л
Лейкоциты- 8.7*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
Вывод: Общий анализ крови без отклонений. Такой анализ может быть в клинике данной нозологии.
2. Анализ мочи по Нечипоренко ( 31.10.02.) :
Активные лейкоциты- нет.
Неактивные лейкоциты- 5,75*10 /л
Эритроциты- нет.
Цилиндры- нет.
Вывод: все показатели данного анализа в норме. Что свидетельствует об отсутствии патологии со стороны функции почек, говорящий в пользу эссенциальной гипертензии.
3. Анализ на мочевину (01.03.02.):
Мочевина- 6,2 мкмоль/л
Вывод: мочевина в пределах нормы, следовательно, выделительная функция почек не нарушена.
4. Биохимический анализ крови ( 31.11.02.):
Общий билирубин- 18.6 мкмоль/л
АЛТ- 0,13 мкмоль/л
АСТ- 0,31 мкмоль/л
Общий холестерин- 6,3 ммоль/л
В-липопротеиды- 4,6 г/л
Фибриноген- 4,0 г/л
Общий белок-65.9 г/л
Сахар крови – 4,6 ммоль/л
Вывод: Общий билирубин не повышен. Его повышении происходит при различных видах желтух и при действии некоторых лекарственных средств усиливающих гемолиз эритроцитов, вызывающих холестаз.
АЛТ и АСТ не изменены. Повышение АЛТ свидетельствует о заболеваниях печени, АСТ – при инфаркте миокарда; а также при приеме лекарственных средств, в том числе фуросемида. Снижение активности аминотрасфераз – при снижении содержании в организме витамина В6, при заболеваниях почек.
Общий холестерин в норме. Повышается содержание при ИБС, нефротическом синдроме, билиарном циррозе печени. Концентрация уменьшается при голодании, заболеваниях легких, анемиях, злокачественных новообразованиях.
В-липопротеиды не повышены. Концентрация увеличивается при ГБ, гепатите, циррозе печени, холецистите, ожирении и курении.
Фибриноген не изменен. Повышение концентрации: при пневмонии, гломерулонефрите, нефротическом синдроме, инфаркте миокарда, ревматизме. Снижение: при острой и хронической почечной недостаточности.
Общий белок в пределах нормы. Снижение: при голодании, недоедании воспалительных заболеваниях ЖКТ, процессах подавляющих биосинтез белка (при заболеваниях печени), при нефротическом синдроме. повышение: при потери жидкости, (диарея, рвота, непроходимость кишечника),при длительном приеме диуретиков.
Сахар крови в пределах нормы. Концентрация его увеличивается при сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях гипофиза и т.д. СнижениЕ при заболеваниях гипофиза, гипотиреозе и т.д.
Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови не проводился.
ЭКГ.
ВЫВОД: ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На оснований данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде, что свидетельствует о тяжести, длительности заболевания характеризующее ГБ II ст.