Местная пластика кожными лоскутами

Для ликвидации дефектов и деформаций кожных покровов, возникших у детей после заболеваний разного генеза, широкое применение нашла кожная пластика по Ю.К. Шимановскому и А.А. Лимбергу. Это обусловлено следующими положе­ниями: метод относительно простой; используются ткани из окружающих участ­ков, то есть подобные тканям зоны поражения; хорошая пластичность кожных пок­ровов позволяет перемещать их на значительные расстояния; хорошее кровоснаб­жение тканей лица обеспечивает оптимальное питание лоскутов; ликвидация де­фекта проводится в один этап, что очень важно для маленького пациента.

Существуют основополагающие приемы и методики местной пластики кож­ными лоскутами. Одним из основателей этого вида пластики был Ю.К. Шима-новский, который в 1865 г. в Киеве издал монографию "Операции на поверхнос­ти человеческого тела" с атласом рисунков. В ней был обобщен опыт хирургов, собраны, описаны и нарисованы имеющиеся тогда варианты пластических опера­ций на теле человека, в том числе и на лице. Разнообразным дефектам тканей на лице он придавал форму геометрических фигур и закрывал их местными тканя­ми, применяя мобилизацию как краев раны, так и самих лоскутов. Так, прямоу­гольной формы дефекты он рекомендовал ушивать лоскутом, образующимся после продолжения двух параллельных разрезов с одной стороны раны, треу­гольный дефект — перемещением лоскутов из окружающей дефект кожи; круг­лой формы — лоскутом на питающей ножке или перемещением треугольных лос­кутов. Все эти способы ликвидации плоскостных дефектов мягких тканей широ­ко применяются и в настоящее время.

Один из важных вопросов, которые постоянно приходится решать пластичес­ким хирургам — это рассредоточение и удлинение тканей в участке их деформаций. А.А. Лимберг в 1943 г. вывел математическую зависимость перемещения разных треугольников и степень удлинения кожных покровов. Он рассчитал коэффициент удлинения тканей при взаимоперемещении лоскутов с разными углами (табл. 11)-

Как видим, наибольшего удлинения тканей можно достичь, если перемещать лоскуты с вершинами углов 90". Но такие треугольные лоскуты имеют наименьшую

Таблица 11. Коэффициент удлинения тканей в зависимости от углов перемещаемых лоскутов

Углы	30°	45°	60°	75°	90°
	1,24	1,34	1,42	1,47	1,50
	1,34	1,47	1,59 1,73	1,67	1,73
	1,42	1,59	1,85	1,93
75"	1,47	1,67	1,85	1,99	2,10
90°	1,50	1,73	1,93	2,10	2,24

мобильность, поэтому удлинить ткани можно лишь на небольшом участке. Обрат­ная зависимость удлинения наблюдается при перемещении треугольников с верши­нами углов 30". Они очень подвижные, легко перемещаются, но прирост тканей по длине при этом минимален. Сочетание лоскутов с разными углами —30" (более мо­бильные) с 60" и 90" (менее подвижные) дает увеличение длины почти в 1,5 раза.

При перемещении треугольных лоскутов происходит изменение диагоналей, закрытия и раскрытия угла. При этом могут образовываться "стоячий" и "лежа­чий" конусы, то есть ткани возле основания треугольников либо возвышаются над поверхностью кожи, либо располагаются ниже ее. Эти деформации ликвиди­руют путем иссечения конусов, отводя их вершины в сторону основной линии.

При планировании пластической операции у ребенка необходимо учитывать как природный прирост тканей с возрастом, так и характер имеющихся Рубцовых изменений и их локализацию. Начиная разметку будущих углов треугольника, важно правильно выбрать направление и длину общей стороны двух треугольни­ков. Он должен проходить по наименьшей высоте деформации, поскольку величи­на продольного прироста зависит от абсолютной длины срединного разреза и вели­чины углов. Затем с обеих сторон от концов этой линии проводят по одной прямой под разными углами, учитывая, насколько необходимо увеличить длину ткани или переместить один из ее участков. Следует помнить, что для перемещения треуголь­ников должен быть запас боковой подвижности тканей, который у детей обычно достаточен. Границы сокращения и растяжения боковых участков тканей взаимос­вязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1, а в некоторых случаях у детей и 4:1. Например, для устранения рубцовой контрактуры шеи чаще выкраиваются и взаимно перемещаются две пары треугольных лоскутов (30" и 60"), чем достигается прирост в этом участке длины тканей, а соответственно и восста­новление объемов движений головой — наклона шеи кзади. При локализации руб­цов вблизи природных отверстий необходимо планировать выкраивание лоскутов так, чтобы не повлечь за собой дополнительного опущения угла рта, глаза, крыла носа, которое с возрастом будет увеличиваться и может стать причиной послеопе­рационной деформации мягких тканей и костей. Эффективным является исполь­зование треугольных лоскутов у детей со вторичными деформациями носа после хейлоуранопластики для опускания крыла носа, перемещения его ксредине, рас­ширения носового хода, формирования острого кончика носа.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ

Для закрытия дефектов тканей лица у детей чаще всего используется ткане­вой лоскут на ножке из окружающих или отдаленных участков.

inn

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

Метод не имеет возрастных противопоказаний и часто применяется как в грудном возрасте, так и у подростков.

Более интенсивные кровоснабжение и обменные процессы в тканях челюст-но-лицевой области у детей позволяют выкраивать лоскут на ножке в соотноше­нии 1:3 (ширина ножки к его длине). При этом желательно, чтобы ножка лоску­та включала магистральный сосуд.

Различают такие виды лоскутов на ножке:

1. В зависимости от тканей, из которой они формируются, — кожные, кожно-подкожные, мышечные, слизистые, слизисто-надкостничные, рубцовые из всех названных тканей.

2. От способа перемещения — ротационные, опрокидываемые.

3. От количества ножек лоскута — на одной, двух ("забральные" лоскуты).

4. От кровоснабжения ножки — на сосудистой ножке с включением одного крупного магистрального сосуда, без включения крупного сосуда.

Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных про­цессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-под-кожный лоскут на одной или на двух ножках с ротацией их (рис. 361-364).

Хирургическое вмешательство тщательным образом планируют: измеряют разметры участка дефекта или деформации, избирают место, откуда будут брать лоскут, оценивают состояние тургора будущего лоскута по месторасположению его, определяют ширину ножки соответственно ее длине, угол поворота лоскута (от 60"-70" до 180"). Чем больше угол поворота (свыше 60"), тем значительнее бу­дет выражен "стоячий" кожный конус и тем большие проблемы могут возникнуть в кровоснабжении лоскута.

Важным моментом является и подготовка тканей в зоне перемещения лоску­та. Для этого проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улуч­шающее кровоток, размягчающее рубцы (особенно келлоидные послеожоговые). С этой целью применяют электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и коптрактубекса, гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.

После проведения этих этапов подготовки выполняют непосредственно за­крытие дефекта кожным лоскутом на ножке: готовят участок для лоскута — края дефекта тщательным образом освежают и иссекают рубцовоизмененные ткани. Лоскут на ножке размещают на раневой поверхности так, чтобы он свободно, же­лательно без натяжения, закрывал всю ее поверхность, поскольку со временем лоскут сокращается (рис. 365, 366). Если площадь дефекта значительная, то лос­кут дополнительно фиксируют 1-2 подлежащими кетгутовыми швами. Края ра­ны на коже сшивают, сверху накладывают асептическую, с умеренным давлени­ем на подлежащие ткани, повязку. В первые 3 сут после операции на лоскуте при­меняют гипотермию, на вторые сутки (для профилактики возникновения гема­том) — трудотерапию, 5 % раствор ДМСО с прозерином в виде аппликаций. Па­раллельно проводится медикаментозное противовоспалительное лечение.

После снятия швов назначают эластопротекторы (контрактубекс, цепан, во-рен), а затем — физпроцедуры (гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.).

Лоскут на одной или двух сосудистых ножках ("артериализированный" лос-

Рис. 362.Тот же ребенок на этапе форми­рования носа лоскутом на ножке из тканей лба (индийский метод)

Рис. 361.Девочка, родившаяся с отсут­ствием тканей носа и атрезией носовых хо­дов. В сформированные носовые ходы вве­дены полые пластмассовые вкладыши

Рис. 364.Тот же ребенок после формиро­вания носа и приживления пересаженного со лба кожно-подкожного лоскута

Рис. 363.Тот же ребенок на этапе форми­рования носа — раневая поверхность на лбу за-крыта свободным кожно-подкожным лоскутом

кут, то есть на "биологической" ножке) может включать как один слой мягких тканей, так и несколько. Такой блок тканей называют ангиосомом. Ангиосомы (их на теле ребенка около 40) с успехом могут быть использованы для проведе­ния пластических операций. В зависимости от поставленных задач ангиосомы можно сформировать как отдельные кожно-фасциальные или кожно-мышечные, так и многокомпонентные, состоящие из кожи, мышц, нервов, костей, питаю­щиеся одной артерио-венозной системой.

/1ПЧ

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

Рис.365. Ребенок с волосистым невусом Рис. 366.Тот же ребенок после частичного

правой подглазничной, щечной областей удаления невуса и замещения образован-

ного дефекта кожным лоскутом на ножке

При проведении оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области у детей старшего возраста чаще применяют аутотрансплантацию торакодорсально-го, височного, поперечного шейного ангиосома, дельтопекторального и лоскута с предплечья.

Лоскуты на сосудистых ножках чаще используют:

1) для пластики губ — лоскут во всю толщу тканей на ножке, включающей губные артерию и вену, с нижней губы перемещают в дефект верхней;

2) для восстановления брови (на скрытой сосудистой ножке) — это вмеша­тельство заключается в перенесении из височно-теменной области волосистой части кожи на сосудистой ножке через подкожный тоннель в участок отсутству­ющей брови;

3) для ликвидации дефектов тканей лобно-височной области — лоскут из те­менной области на двух ножках, включающих париетальные ветви поверхност­ной височной артерии, так называемый забраловидный, или мостовидный, лос­кут переносят на участок дефекта.

Лоскут на одной или двух ножках в границах слизистой оболочки или слизис­то-надкостничный лоскут широко применяют для ликвидации остаточных де­фектов на нёбе при формировании преддверия, закрытия костной раневой пове­рхности на нёбе после ураностафилопластики. Последовательность хирургичес­ких действий в этих случаях такая: края дефекта освежают, затем на стороне, где тканей больше, выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут или лоскут на двух ножках (мостовидный), который отсепаровывают от кости и перемещают к противоположному краю дефекта, где фиксируют в новом положе­нии. Существует еще один прием ликвидации остаточного дефекта нёба — деэпи-телизованным лоскутом на ножке с опрокидыванием его на 180° и ушиванием в созданную на противоположной стороне дефекта нишу. С целью ликвидации значительных дефектов твердого нёба после операций по поводу врожденных

Рис. 367.Вид дефекта переднего и сред­него отделов твердого неба до его ликви­дации

Рис. 368.Дистальная ножка лоскута с язы­ка вшита в передний край дефекта твердо­го нёба

Рис. 369.Вид твердого нёба после ликви­дации того же дефекта лоскутом с языка

несращений его при недостаточном ко­личестве местных тканей (либо они рубцовоизмененные, либо проводив­шиеся ранее операции были неэффек­тивными), а также при велофаринге-альной недостаточности используют лоскуты на питающей ножке с осно­ванием в области языка. Такое вмеша­тельство осуществляют у детей старше­го возраста (10-14 лет), поскольку больной должен длительное время под­держивать гигиену ротовой полости, придерживаться механически щадящей диеты, щадящего речевого (молчание) режима, ограничивать движения ниж­ней челюсти после первого этапа опера­ции в течение 7-9 сут. Последователь­ность выполнения хирургических вме­шательств на первом этапе операции такая: под интубационным наркозом освежают дистальные или медиальные края дефекта твердого нёба (в зависи­мости от места формирования питаю­щей ножки лоскута с языка); после это­го на языке выкраивают лоскут, по раз­меру соответствующий дефекту нёба, с ножкой, обращенной к корню или кон­чику языка и толщиной 3-4 мм, то есть она доходит до мышечного слоя. Рану на языке ушивают, особенно тщательно возле основания ножки лоскута. К предварительно освеженным краям де­фекта перемещают часть лоскута с язы­ка таким образом, чтобы раневая пове­рхность была обращена к дефекту (рис. 367, 368). В таком положении лоскут фиксируют швами (рис. 369). Для обес­печения покоя лоскута фронтальные зубы связывают лигатурой на 2-3 дня. Пища в этот период должна быть жид­кой. Особое внимание следует уделять гигиене полости рта — орошениям, по­лосканиям, чистке зубов. Не ранее чем через 7-9 сут проводится второй этап операции — миграция ножки лоскута в передний или задний отдел дефекта.

лпч

Каздел п

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

Удлинение мягкого нёба при его велофарингеальной недостаточности можно осуществлять лоскутом на ножке, взятым с задней стенки глотки (на верхней или нижней ножке). Этот способ показан тогда, когда другие методики удлинения мягкого нёба оказались неэффективными. Он не используется у детей младшего возраста.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Одним из методов ликвидации дефектов кожных покровов по площади явля­ется свободная пересадка кожи, которая используется и у детей. Основателем современных методов пересадки кожи является Реверден (1869), предложивший пересаживать мелкие эпидермальные лоскуты на грануляционные раневые пове­рхности. Янович-Чайнский (1871) модифицировал этот способ, используя толс­тые лоскуты кожи. Но ни первый, ни второй способы кожной пластики неприем­лемы для закрытия дефектов кожи на лице, поскольку не отвечают эстетическим требованиям. После таких операций на участке пересадки образуется типичная "пятнистость", обусловленная чередованием рубцов, образовавшихся на раневой поверхности, и пигментированных участков пересаженной кожи. Поэтому на ли­це чаще используют свободную пересадку больших по площади расщепленных кожных лоскутов. Родоначальниками этого вида пластики являются О. С. Яцен-ко(1871)иОлье(1872).

Однако и такой вид свободной кожной пластики у детей не применяется. Это обусловлено тем, что у них кожные покровы значительно тоньше, чем у взрос­лых, и расщепить такой тонкий слой кожи практически невозможно. Свободная пересадка кожи лоскутами во всю ее толщу без подкожной жировой клетчатки — метод свободной пересадки кожи, который чаще используется у детей, что связа­но с простотой взятия трансплантата, хорошим приживлением его на лице при соблюдении и выполнении всех требований относительно пересадки кожи. В детском возрасте кровоснабжение тканей лица значительно лучше, чем у взрос­лых, что, в свою очередь, обеспечивает хорошее течение репаративных процессов в лоскуте и на участке-реципиенте. Однако со временем пересаженный кожный лоскут пигментируется, площадь его сокращается, а это ухудшает косметический и эстетический эффекты проведенной операции. Кроме того, с ростом ребенка изменяются пропорции анатомических участков лица, за исключением участка с кожным трансплантатом. Это может привести к развитию вторичных деформа­ций мягких тканей.

В связи с вышеприведенными обстоятельствами свободную кожную пластику применяют в возрасте 10-14 лет для закрытия дефектов кожи, образовавшихся вследствие травмы, после удаления невуса или капиллярной гемангиомы боль­ших размеров. Исключение составляют дети, перенесшие ожог лица; у них широ­ко используют свободную кожную пластику и раньше — в 5-6 лет.

Для получения положительного результата при пластике свободным кожным лоскутом необходимо тщательно подготовить ткани и раневую поверхность, ку­да будет пересаживаться лоскут, а также правильно избрать место формирования трансплантата. При этом важны следующие положения:

1. Подготовка раневой поверхности, на которую будет пересажен кожный лос-

кут. Если это свежая рана после механической травмы или удаления доброкаче­ственной опухоли, то подготовка ее заключается в тщательном гемостазе раневой поверхности. Желательно не перевязывать сосуды кетгутом, узлы которого будут негативно влиять на течение репаративного процесса, а остановить кровотечение точечной днатермокоагуляцией. После этого рану накрывают пропитанной анти­септиками салфеткой.

При пересадке кожного лоскута по поводу келоидного или гипертрофичес­кого рубца до операции необходимо провести физиотерапевтическую и медика­ментозную подготовку, направленную на улучшение кровоснабжения окружаю­щих рубцовоизмененный участок и подлежащих тканей. С этой целью применя­ют электрофорез лидазы, парафиновые и озокеритовые аппликации, внутритка­невое введение лидазы, фонофорез гидрокортизона и контрактубекса. Для трени­ровки периферического кровообращения также используют действие контраст­ных температур (гипо- и гипертермия) на ткани. Обычно такой курс предопера­ционной подготовки продолжается от 10 до 14 дней и осуществляют его в амбу­латорных условиях.

2. Выбор места для донорского участка проводится с учетом строения его кож­ных покровов, размеров и формы трансплантата. Для пересадки кожи на лицо ее не следует брать с живота, внешней поверхности бедер и седалищной области, поскольку здесь она по структуре отличается от кожных покровов лица, хотя в детском возрасте на вид такая же, как и на лице: тонкая, нежная, без волосяного покрова. Однако в период гормональной перестройки (12-16 лет, когда начина­ют активно функционировать потовые железы и начинается рост волос) на пере­саженном кожном трансплантате "вдруг" начинают расти волосы. Все это созда­ет дополнительную психологическую травму для ребенка и, кроме того, необхо­димость последующих хирургических вмешательств. Лоскуты кожи лучше брать с участков внутренних поверхностей плеч, предплечий, бедер. Здесь после пред­варительной обработки антисептиками, спиртом и фурацилином рисуют разме­ры трансплантата по шаблону или в соответствии с полученными размерами де­фекта с учетом возраста ребенка. Выкраивают необходимых размеров и формы кожный лоскут во всю толщу без подкожно-жирового слоя (размеры лоскута должны быть на 15-20 % больше, чем размер дефекта). Потом лоскут накладыва­ют на подготовленную раневую поверхность и фиксируют редкими швами. Необ­ходимым условием для приживления трансплантата является равномерное при­легание к ране. Для этого формируют разные виды асептических повязок, обес­печивающих равномерное прижимание лоскута. Давление лоскута на рану долж­но быть оптимальным, то есть не быть недостаточным - тогда лоскут будет "парусить", но и не очень большим — при этом он может некротизироваться. Нак­ладывая такую повязку, необходимо учесть поведение ребенка и возможность снятия ее. Первую перевязку делают через 5-6 дней, после чего рану можно ос­тавлять открытой, поскольку за это время произошло приживление донорского лоскута к раневой поверхности.

Свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата применяется у детей для ликвидации тотальных или субтотальных дефектов крыльев и кончика носа после травм (укусов животных). Использовать его у детей рекомендуется с 10-12-летнего возраста, а в некоторых случаях — и раньше. Например, при нали-

Апа

Раздел11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой ооласти

Рис. 370.Вид носа через 6 мес после опе­рации по методике Суслова у ребенка с то­тальным дефектом правого крыла носа (укус собаки)

чии свежего дефекта крыла носа пос­ле его травмы у ребенка 5-6 лет хи­рург должен взять кожно-хрящевой трансплантат большего размера, пос­кольку последний имеет тенденцию к частичному сокращению, кроме того, в будущем ткани носа будут расти, что при­ведет к изменению соотношения их в участке дефекта (рис. 370).