Центральная проводниковая анестезия

Существуют два метода центральной, или стволовой, проводниковой анесте­зии, при использовании которых обезболивающий раствор подводится к стволам II и IIIветвей тройничного нерва, то есть к верхнечелюстному и нижнечелюстно­му нервам.

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии дет­ского возраста в настоящее время центральная проводниковая анестезия приме­няется редко и лишь в старшей возрастной группе (12-15 лет). Это объясняется несколькими причинами:

1. Значительные травматические оперативные вмешательства на половине
нижней челюсти (или на одной из верхних) — резекция, экзартикуляция челюс­
тей, удаление больших опухолей — проводят обычно в клиниках, где есть воз­
можность применить общее обезболивание.

2. Хирургические вмешательства в амбулаторных условиях у детей с успехом
проводятся под периферическим проводниковым или инфильтрационным обез­
боливанием, чему способствуют анатомические и физиологические особенности
их мягких тканей и костей.

Вместе с тем нельзя полностью исключить случаи, когда применение цент­ральной анестезии необходимо или является единственным выходом из нестан­дартной ситуации. Прежде всего, это может случиться в амбулатории участковой или районной больницы, когда нужна немедленная помощь, или в первые часы и дни в местах катастроф (землетрясение, пожар, наводнение, авиа-, железнодо­рожные и автомобильные катастрофы, военное время). Поэтому освоить цент­ральную проводниковую анестезию врачу необходимо в связи с приведенными выше причинами и еще потому, что там, где заканчивается старший детский и подростковый возраст, сразу же начинается взрослый.

Центральная анестезия имеет очевидные преимущества над периферической проводниковой, а именно:

1) полное обезболивание половины нижней или одной из верхних челюстей;

2) достижение полного обезболивания тканей, которые иннервируются соот­ветствующими нервами, одной инъекцией;

3) более длительный эффект обезболивания.

Преимуществом центральной проводниковой анестезии, кроме названных, является и то, что ее можно провести разными путями, несмотря на ограниченное

7.4

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

открывание рта, наличие воспалительного пли опухолевого процесса в полости рта. К тому же, кроме нёбного пути крылонёбной анестезии, все другие проводят­ся вне полости рта, отображая преимущества экстраоральных анестезий. Следу­ет помнить, что для проведения центральной анестезии надо использовать иглы длиной не меньше 6 см.

Центральная анестезия

верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия

Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верх­нечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого доста­точно:

— верхнечелюстной нерв от круглого отверстия до входа в крылонёбную ямку никаких ветвей не отдает;

— подведение иглы к круглому отверстию может вызвать много осложнений, что снижает ценность анестезии;

— подведение иглы к крылонёбной ямке значительно безопаснее и осущест­вить его можно разными подходами;

— заполнить крылонёбную ямку обезболивающим раствором значительно проще и эффективнее (наступает более полное обезболивание), чем омыть нерв в месте выхода его из круглого отверстия.

Целевой пункт крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположен­ная в глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным от­ростком клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки че­рез серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную фор­му с широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена кни­зу и переходит в крылонёбный канал.

Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анесте­зию и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них.

Пути крылонёбной анестезии:подскуло-крыловидный, бугорный, глазнич­ный, надскуловой, нёбный.

Подскуло-крыловидный путь.Ориентиром для проведения анестезии явля­ется трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упо­ра в кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвига­ют на расстояние, обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в кры­лонёбную ямку, где вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и безопасных путей проведения центральной крылонёб­ной анестезии.

Бугорный путь.Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кза­ди и вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы про-

никнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола не­обходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел ще­ли, что отвечает середине высоты скуловой кости.

Глазничный путь.Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее кни­зу, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раство­ра. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край, направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предше­ствует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.

При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких ос­ложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики и гидропрепа­ровка тканей обезболивающим раствором перед движением иглы.

Надскуловой путь.Методика проведения анестезии аналогична таковой при иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции располо­жено посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному от­ростку. Этот путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анки­лозах височно-нижнечелюстного сустава.

Нёбный путь.При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Да­лее, попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболиваю­щий раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов провод­никовой анестезии.

Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия

При значительных, травматических и продолжительных операциях на ниж­ней челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюс­ти, из-за отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболива­ния можно использовать центральную проводниковую анестезию возле овально­го отверстия.

Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки подвисочной ямки (на основании черепа).

В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный.

Подскуловой путь.Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину про­никновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до поло-

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

вины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора.

Надскуловой путьотличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу де­лают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпен­дикулярно тканям, а немного сверху вниз.

Нижнечелюстной путь.Основанием для предложения этого пути централь­ной анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и прове­дение сравнительного анализа расположения его относительно других анатоми­ческих образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в од­ной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти) до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают наз­ванное расстояние. Укол делают в том же месте, что и при внеротовой перифе­рической проводниковой мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Прой­дя около 1 см, иглу направляют не по внутренней поверхности ветви нижней че­люсти, а отклонившись от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется та­ковому от места укола к нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболива­ющего раствора.

Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэ­тому применяются у детей очень редко.

Глазничный путь.Ориентиром для определения глубины укола является дли­на трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалыва­ния кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иг­лу продвигают по нижней стенке глазницы.

На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раст­вор, иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в назван­ном направлении на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл обезболивающего раствора.

Следует отметить, что центральная проводниковая анестезия у детей может применяться лишь в экстремальных условиях.

Недостатками ее являются:

1) возможность непредвиденных реакций со стороны ребенка во время анес­тезии (риск таких реакций значительно выше, чем у взрослых), что может соз­дать трудность, а иногда и исключить возможность ее проведения;

2) технические трудности при проведении центральной анестезии связаны с более значительной, чем у взрослых, вариабельностью анатомо-топографических

зон расположения целевых пунктов и ориентиров у детей старших возрастных групп;

3) возможность возникновения у детей разнообразных психических реакций как во время анестезии, хирургического вмешательства, так и в послеоперацион­ный период.