Анамнез настоящего заболевания
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Республики башкортостан
Кафедра урологии с курсом ИПО
Зав. каф. Профессор Павлов В.Н.
Преподаватель Галимзянов В.З..
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Каримов Рим Михайлович, палата №810
Лечебный факультет
Куратор студентка Л-419Б группы
Ямурзина Анастасия Александровна
Уфа 2013
Паспортные данные
1. Ф.И.О.: Каримов Рим Михайлович
2. Возраст: 1.12.1964 (48 лет)
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Профессия: не работает
6. Семейное положение: женат
7. Домашний адрес: г.Октябрьский, ул. 34 МКТ д.15 кв.74
8. Дата заболевания: 8.05.13
9. Дата поступления: 15.05.13
10.Дата курации: 22.05.13-25.05.13
11. Предварительный диагноз : Мочекаменная болезнь. Окклюзирующий камень средней трети левого мочеточника.
Анамнез настоящего заболевания
Основные жалобы больного при поступлении:
При поступлении больной жаловался на острую, ноющую, интенсивную боль в поясничной области, в левой половине живота. Боль сопровождалась тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.
Развитие и течение болезни:
Пациент считает себя больным с декабря 2012 года. Когда впервые был приступ почечной колики. До этого дня боли пациента в поясничной области не беспокоили. Утром 8 мая появились острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в правой половине живота. Боли сопровождались тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской службы и был госпитализирован в урологическое отделение РКБ имени Куватова
Анамнез жизни
Родился в г.Октябрьском 01.12.1964 г. В семье рабочих. В раннем детстве от сверстников в физическом развитии не отставал, в умственном - без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 11 классов, работать начал с 18 лет, образование высшее незаконченное.
Условия питания - хорошие, употребление пищи - регулярное, разнообразное, пища средней калорийности. Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, ангина. Вредные привычки есть. У родителей и ближайших родственников такие заболевания, как сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания и злокачественные новообразования отрицает. Жилищные условия - хорошие. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Все пищевые продукты переносит хорошо. Переливания крови не было.
Объективное исследование
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, положение - активное, сознание - ясное. Походка - уверенная, осанка - слегка сутулая. Выражение лица - обычное, форма головы: обычная, макро-, микроцефалии нет, «башенного черепа» нет, деформаций и дефектов черепа не обнаружено.
Глаза: птоза нет, глазные щели симметричны, экзо-, эндофтальма нет, зрачки круглые, симметричные, зрачковая реакция на свет положительная, конъюнктива и склера глаз в удовлетворительном состоянии. Симптомы Греффе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные, нистагма нет.
Нос: искривления носовой перегородки нет, западания, дефектов, седловидного носа нет, кожа носа физиологической окраски.
Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы выражены, кровоизлияния, изъязвлений нет. Миндалины средних размеров, за небно-язычные дужки не выступают, физиологической окраски; разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет, налеты отсутствуют. Слизистая мягкого, твердого неба, щек, десен физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов не обнаружено. Зубы все, неподвижны, в санации не нуждаются, протезов нет. Десны физиологической окраски, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет.
Язык: средней величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка - без изменений, налета, трещин, язв, отпечатков зубов на языке нет, язык высовывается по средней линии.
Шея: форма обычная, кривошеи нет, кожные покровы физиологической окраски. Сосуды шеи без изменений, воротника Стокса нет.Щитовидная железа: не пальпируется, при проведении пальпации боль не ощущается.
Конституция: гиперстеник. Подкожно-жировая клетчатка: хорошего питания. Распределение подкожного жирабольше на животе. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, рубцов, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет, умеренное развитие волосяного покрова, ногти в удовлетворительном состоянии. Пальпаторно кожные покровы сухие, эластичные, тургор тканей без изменений.
Лимфоузлы: не пальпируются, кроме подчелюстных лимфоузлов - пальпируются по одному лимфоузлу диаметром 1 см, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные, безболезненные.
Опорно-двигательный аппарат: произвольная мускулатура развита удовлетворительно, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила удовлетворительна, симметрична. Искривлений, деформаций костей, костных выступов нет, болезненности при поколачивании костей нет. Деформация позвоночника, патологические изгибы, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков отсутствует. Отеков нет.
Лечение
Режим: стационарный
Диета: стол №15,питание направлено на восстановление нормального обмена веществ и поддержание гомеостаза.
1)Медикаментозная терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
Rp:Sol. Natrii chloride 0,9% - 1000,0
Sol. Euphyllini 2,4% - 3,0
DS: в/в капельно 1 раз в день для улучшения почечного кровотока
Rp: Sol. Ketoroli 3% - 1 мл
DS: 2 раза в сутки в/м.
Rp: Sol.No-shpa 2% -2мл
DS:вводить внутримышечно 2 раза в день
С целью добиться самостоятельного отхождения камней, на борьбу с инфекцией и растворение камней: цистенал (или артемизол) - по 4-5 капель на сахаре за 1 ч. до еды 3 раза в день. В качестве мочегонных средств - лазикс 2,0 мл внутривенно.
Для купирования почечной колики - тепловые процедуры (горячая ванна, грелка) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитиков: баралгин 5,0 мл внутримышечно.
Санаторно-курортное лечение: рекомендовано после отхождения камня. Рекомендуются минеральные воды Ессентуки №20, Нафтуся, Саирме.
вибромассаж на низ живота.
2) Оперативное лечение 21.05.2013
В условиях эндоскопической операционной под перидуальной анальгезией цистоскопия. Устья обоих мочеточников не изменены. Уретероскопия слева в средней трети левого мочеточника определяется конкремент размеров до 0,6 см. Произведена ЛКЛТ. Камень фрагментирован. Уретеролитоэкстракция конкремента петлей Дормиа. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолей №18.
Эпикриз
Больной Каримов Р.М. 48 лет поступил в РКБ им. Куватова 15.05.13 с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Окклюзирующий камень средней трети левого мочеточника.
На основании жалоб больной: острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.
На основании объективных данных: В мочеточниковых точках слева болезненность. Симптом сотрясения слабо положительный.
На основании лабораторно-инструментальных методов: По анализам мочи определяется кислая реакция (pH=5). По заключению УЗИ: уростаз слева.
На основании вышеперечисленных данных выставляется клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Окклюзирующий камень средней трети левого мочеточника.
Была проведена Операция 21.05.13: Произведена ЛКЛТ.
Медикаментозная терапия
Rp:Sol. Natrii chloride 0,9% - 1000,0
Sol. Euphyllini 2,4% - 3,0
DS: в/в капельно 1 раз в день для улучшения почечного кровотока
Rp: Sol. Ketoroli 3% - 1 мл
DS: 2 раза в сутки в/м.
Rp: Sol.No-shpa 2% -2мл
DS:вводить внутримышечно 2 раза в день
С целью добиться самостоятельного отхождения камней, на борьбу с инфекцией и растворение камней: цистенал (или артемизол) - по 4-5 капель на сахаре за 1 ч. до еды 3 раза в день. В качестве мочегонных средств - лазикс 2,0 мл внутривенно.
Для купирования почечной колики - тепловые процедуры (горячая ванна, грелка) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитиков: баралгин 5,0 мл внутримышечно.
Санаторно-курортное лечение: рекомендовано после отхождения камня. Рекомендуются минеральные воды Ессентуки №20, Нафтуся, Саирме.
вибромассаж на низ живота.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось.
Прогноз
Прогноз в отношении жизни при успешном оперативном лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.
Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.
Прогноз в отношении трудоспособности - благоприятный, после выздоровления больная сможет вернуться к труду.
17.Используемая литература
1. Урология. Под редакцией Н.А. Лопаткина. Москва, «Медицина», 1995 г., с.295-336.
2. О.Л. Тиктинский. Уролитиаз. Ленинград, «Медицина», 1980 г., с.148-156.
3. Л.Н. Кузменко. Мочекаменная болезнь», Киев, 1960 г., с.100-116.
4. В.П. Смеловский. Мочекаменная болезнь. Куйбышев, 1965 г., с.95-100.
5. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина, 1986 г., с. 491-506.
6. В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1979 г., с.56-79.
7. Я.М. Вахрушев. Внутренние болезни. Ижевск, 2000 г., с.289-292, 301-307, 335-339.
8. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. Лабораторные методы диагностики. Ижевск, 2004 г., с.3-29.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Республики башкортостан
Кафедра урологии с курсом ИПО
Зав. каф. Профессор Павлов В.Н.
Преподаватель Галимзянов В.З..
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Каримов Рим Михайлович, палата №810
Лечебный факультет
Куратор студентка Л-419Б группы
Ямурзина Анастасия Александровна
Уфа 2013
Паспортные данные
1. Ф.И.О.: Каримов Рим Михайлович
2. Возраст: 1.12.1964 (48 лет)
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Профессия: не работает
6. Семейное положение: женат
7. Домашний адрес: г.Октябрьский, ул. 34 МКТ д.15 кв.74
8. Дата заболевания: 8.05.13
9. Дата поступления: 15.05.13
10.Дата курации: 22.05.13-25.05.13
11. Предварительный диагноз : Мочекаменная болезнь. Окклюзирующий камень средней трети левого мочеточника.
Анамнез настоящего заболевания
Основные жалобы больного при поступлении:
При поступлении больной жаловался на острую, ноющую, интенсивную боль в поясничной области, в левой половине живота. Боль сопровождалась тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.
Развитие и течение болезни:
Пациент считает себя больным с декабря 2012 года. Когда впервые был приступ почечной колики. До этого дня боли пациента в поясничной области не беспокоили. Утром 8 мая появились острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в правой половине живота. Боли сопровождались тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской службы и был госпитализирован в урологическое отделение РКБ имени Куватова
Анамнез жизни
Родился в г.Октябрьском 01.12.1964 г. В семье рабочих. В раннем детстве от сверстников в физическом развитии не отставал, в умственном - без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 11 классов, работать начал с 18 лет, образование высшее незаконченное.
Условия питания - хорошие, употребление пищи - регулярное, разнообразное, пища средней калорийности. Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, ангина. Вредные привычки есть. У родителей и ближайших родственников такие заболевания, как сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания и злокачественные новообразования отрицает. Жилищные условия - хорошие. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Все пищевые продукты переносит хорошо. Переливания крови не было.