Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит. 4 страница

Эпидемиология.До настоящего времени убедительных данных о том, где сохраняется вирус в межэпидемический период, т.е. о ре­зервуаре вируса в природе, нет. Высказывалось предположение, что это — зеленые мартышки, но у них инфекция тоже протекает остро. Другими «кандидатами» являются грызуны, возможно — летучие мыши. Не исключают возможного участия и членистоногих (кле­щей) в распространении инфекции среди диких животных, но пока еще это только одна из гипотез.

Первичные случаи заболевания возникают чаще у людей, по­бывавших в джунглях, а от них уже инфекция различными путями распространяется среди окружающих больного лиц. Дело в том, что вирус содержится во всех биологических жидкостях человека — в крови, моче, слюне, мокроте, сперме и т.д. Поэтому заразиться мож­но различными способами — при прямом контакте с выделениями больных и особенно кровью, воздушно-капельным путем, при поло­вых контактах. Описаны случаи заражения при использовании ин­фицированных и плохо обработанных шприцев. Вирус из организма заболевших может быть выделен в течение 3 нед.

Вероятность заражения контактных лиц очень велика, именно поэтому так высока заболеваемость среди медицинского персонала (основная группа риска), оказывающего помощь заболевшим. Раз­работка и внедрение в практику строгих правил изоляции больных и защиты медицинского персонала позволяют резко снизить внутри-больничную заболеваемость.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

40------------------------------------------------------------------------------------

Чаще заболевают мужчины, что связано с особенностями их де­ятельности (охота в джунглях).

Лихорадка Эбола — эндемичное заболевание, ареал ее очерчен достаточно четко. Тем не менее, специфические антитела обнару­живают не только у жителей эндемичных регионов, но и в местнос­тях, где заболевание пока не регистрировалось (Нигерия, Камерун, Сьерра-Леоне и др.).

Классификация— не разработана. В диагнозе указывается лишь тяжесть течения болезни (легкое, средней тяжести, тяжелое). Не ис­ключается возможность субклинического течения, о чем свидетель­ствует наличие антител у ранее не болевших.

Патогенезлихорадки Эбола изучен недостаточно, существует еще немало вопросов, на которые ответ может быть получен в ходе дальнейших исследований.

В общих чертах патогенез лихорадки Эбола сходен с патогенезом лихорадки Марбург.

Вирусы, попавшие на поврежденную кожу, слизистую оболочку полости рта, конъюнктиву, в дыхательные пути, быстро проникают в кровь, не формируя в месте внедрения местной реакции. Гематоген­ным путем они достигают печени, селезенки, яичек, яичников, над­почечников, костного мозга, где происходит активное размножение и накопление. В дальнейшем наступает массивная вирусемия (гене­рализация), сопровождающаяся выраженным интоксикационным синдромом и геморрагическим диатезом, в развитии которого ве­дущая роль принадлежит входящему в состав вируса растворимому протеину, разрушающему эндотелий сосудов (такого белка нет у ви­руса Марбург). Кроме того, размножение вируса в костном мозге со­провождается тромбоцитопенией. Все это приводит к развитию рез­ко выраженного, быстро прогрессирующего геморрагического диа­теза. Ткани организма буквально пропитываются кровью (при раз­резе печени и селезенки погибших больных из этих органов обильно сочится кровь), тогда как кровяное русло постепенно запустевает.

К тому же возникшие полиорганные поражения усиливаются об­разующимися цитокинами. Установлено также, что клетки, инфици­рованные вирусом Эбола, теряют способность к активной выработ­ке интерферона, что сказывается на системе противовирусной за­щиты. На этом фоне резко усиливается гипоксия органов и тканей, нарушаются метаболические процессы, что еще больше усиливает явления интоксикации.

Некротические изменения посмертно выявляются практически во всех тканях и органах (в коже, поджелудочной железе, надпочеч­никах, почках, яичниках, щитовидной железе). Но наиболее отчет­ливы они в лимфатических узлах, печени и селезенке, где возника­ют рассеянные дегенеративные и некротические очаги. Множест-

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

венные геморрагии выявляют в веществе мозга, нередко возникает его отек.

Смерть больных наступает вследствие большой кровопотери, ин­токсикации, шока часто уже на 1-й неделе, когда иммунные меха­низмы еще не успевают включиться в защиту.

После перенесенного заболевания у реконвалесцентов выявля­ются специфические антитела. Пока еще нет четких данных об осо­бенностях формирования специфического иммунитета у больных лихорадкой Эбола, его длительности, возможности повторных зара­жений.

Клиника.Инкубационный период — от 3 до 21 дня.

Начало острое,.внезапное, с резкого повышения температуры те­ла до 38—40 °С и быстро нарастающего болевого синдрома: больные жалуются на сильную разлитую головную боль, боль во всех мышцах и в груди при дыхании; часто возникает боль в животе без четкой ло­кализации и боль в глазных яблоках, усиливающаяся даже при сла­бом надавливании на них, отечность и гиперемия конъюнктивы.

В последующие дни симптоматика быстро прогрессирует. Уже на 2—4-й день присоединяется тошнота, возможна рвота, появляется расстройство стула (многократный, водянистый, нередко с приме­сью крови, часто — алой). Уже в эти дни нередко бывают такие про­явления геморрагического синдрома, как носовые и маточные крово­течения. На фоне диареи появляются и быстро нарастают признаки обезвоживания — сухая кожа, запавшие глаза, выраженная тахи­кардия. Больного беспокоит боль в горле, а при осмотре выявляются признаки фарингита, в отдельных случаях — даже ангина. В эти же дни присоединяется кашель, в легких выслушиваются влажные хри­пы, что свидетельствует о вовлечении их в процесс.

Разгар болезни приходится на 4—7-й день, когда все ее клиничес­кие проявления выражены наиболее ярко. Геморрагический синд­ром усиливается, он проявляется уже не только носовыми, желу­дочными, кишечными, маточными кровотечениями, нередко очень обильными, но кровь появляется также и в моче (микро- или макро­гематурия, однако обычно не достигающая тяжелой степени); на ко­же возникают множественные геморрагии и обширные гематомы, иногда они образуются даже при пальпации (встречается такое вы­ражение — «сосуды лопаются под пальцами»). Обширные гематомы образуются и в местах инъекций.

На фоне продолжающихся диареи (а она может сохраняться в те­чение недели) и кровотечений создаются условия для прогрессиро-вания обезвоживания. К этому времени у больного уже характерный кахектичный вид — глаза глубоко запавшие, лицо с заострившими­ся чертами, движения заторможенные. Слизистая оболочка полости

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

42------------------------------------------------------------------------------------------------------

рта сухая, нередко на ней появляются множественные поверхност­ные язвочки, задняя стенка глотки отечная — все это усиливает боль при глотании, затрудняет прием пищи и даже жидкости. Пальпа­ция живота болезненна, что может быть причиной диагностических ошибок. Печень увеличена. Пульс учащен, слабого наполнения. АД снижается, иногда катастрофически.

Примерно в эти же сроки у больных появляется макулопапулезная сыпь, особенно хорошо заметная на светлой коже и не всегда видная на темной. Эту сыпь нередко описывают как кореподобную. Распо­ложена она на лице, туловище и конечностях, наиболее обильная на коже наружных поверхностей плеч и бедер. Зуда нет. Сохраняется сыпь 4—6 дней, а затем исчезает, оставляя после себя шелушение. К этому времени начинают постепенно восстанавливаться нарушен­ные функции органов и систем, снижается температура тела.

Обычно острая фаза продолжается около двух недель, а восстано­вительный период растягивается еще на несколько недель. У людей, перенесших лихорадку Эбола, долго могут сохраняться признаки ги-поволемии, неуверенность и шаткость походки, астенизация, тахи­кардия.

При тяжелом течении смерть чаще наступает в конце 1-й недели болезни, но возможны летальные исходы и на 13—14-й день, а ес­ли присоединяется вторичная инфекция, она может быть причиной смерти и в более поздние сроки.

Осложнения.Наиболее тяжелые осложнения лихорадки Эбо­ла — массивные кровотечения с развитием геморрагического шока, тяжелая гиповолемия на фоне диареи (вплоть до гиповолемического шока), ИТШ. Массивные кровоизлияния в надпочечники могут быть причиной надпочечниковой недостаточности. Возможны явления сердечной недостаточности, отек легких, отек-набухание головно­го мозга. На фоне геморрагического синдрома у беременных быва­ют самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У мужчин поражение сосудов мошонки может приводить к развитию орхита. Возможны различные бактериальные осложнения на фоне актива­ции или присоединения бактериальной инфекции.

Исходы.Лихорадка Эбола относится к числу наиболее тяжелых и быстротечных инфекционных болезней человека, летальность мо­жет достигать 90 %. Но, как уже отмечалось, в значительной степени на тяжесть течения и исход болезни влияет штамм вируса, вызвав­шего ее. Не исключается роль генетических факторов. И, конечно, огромное значение имеет своевременность обращения за медицин­ской помощью.