Здоровья населения области
173005, Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д.1
ЗАЯВЛЕНИЕ
о направлении в учреждение здравоохранения для оказания
специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи
Я, ____________
(фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя, доверенного лица)
_______________
Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ________________________________
_______________
_______________
(наименование, номер и серия документа пациента или его законного представителя, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя*: ___________________
_______________
_______________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________________
_______________
Почтовый адрес (для письменных ответов и уведомлений): ____________________________
_______________
Электронный адрес (для уведомлений, при наличии): _________________________________
Контактный телефон: ____________________________________________________________
прошу рассмотреть медицинские документы для принятия решения о направлении
меня __________
______________,
(фамилия, имя, отчество пациента)
законным представителем которого(ой) я являюсь (зачеркнуть ненужное), в учреждение здравоохранения для оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи в соответствии с медицинскими показаниями.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Подпись пациента /
законного представителя: _________________________/_____________________________/
(Ф.И.О)
Дата: "______" ____________________ 20_____ г.
| Приложение № 4 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ____________
______________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие комитету по охране здоровья населения области, расположенному по адресу: 173005, Великий Новгород, пл. Победы - Софийская, д.1, на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи.
1. Ф.И.О. пациента: _____________________________________________________________
_______________
(фамилия, имя, отчество пациента (при наличии)
2. Дата рождения: _______________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Пол: ________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________
_______________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________
_______________
(почтовый адрес)
_______________
6. Адрес фактического проживания: _______________________________________________
_______________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
7. Сведения о полисе обязательного медицинского страхования (при наличии):
_______________
_______________
(наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
_______________
9. Сведения о законном представителе: _____________________________________________
_______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
______________________________
_______________
(почтовый адрес места жительства (фактического пребывания), телефон)
10. Дата рождения законного представителя: ________________________________________
(число, месяц, год)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: ____________________
_______________
_______________
_______________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _________________
_______________
_______________
_______________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Я согласен(на) с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться смешанным способом (автоматизированная и неавтоматизированная).
Я согласен(на) с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом «О персональных данных». Данное согласие на обработку персональных данных действует до момента достижения цели их обработки, но не более одного года с даты подписания. Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.
Подтверждаю, что ознакомлен(на) с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано по письменному заявлению субъекта персональных данных (его законного представителя).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен(на).
Подпись пациента /
законного представителя: _________________________/_____________________________/
(Ф.И.О)
Дата: "______" ____________________ 20_____ г.
| Приложение № 5 к приказу комитета по охране здоровья населения области от 05.04.2012 № 322-Д |
В КОМИТЕТ ПО ОХРАНЕ