Отличие колитического и энтерального поноса.

Алматы, 2010г.

«Синдромы заболеваний системы пищеварения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Синдром дисфагии.

Дисфагия- затруднения глотания , прохождения пищи по пищеводу. Глоточная дисфагия характеризуется затруднениями, возникающими при проглатывании пищевого комка (иногда сопровождается кашлем) и обычно обусловленное расстройствами нервно- мышечного аппарата глотки. При пищеводной дисфагии чаще сначала возникает нарушения прохождения твердой, а затем жидкой пищи. Ощущение комка в глотке или за грудиной не связанное с глотанием пищи (псевдодисфагию), наблюдают при камнях в желчном пузыре, болезнях сердца, но наиболее частая причина-истерия.

Причинами дисфагии могут быть следующие состояния.

· Заболевания травмы глотки

· Острый тонзиллит

· При переломе предъязычной кости

· Паратонзиллярный абсцесс

· Аллергический отек тканей глотки

· Поражение нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, подъязычного нерва, дерматомиозите и др).

· Неврозы

· Опухоли

· Значительное увеличение лимфатических узлов

· Медиастининг

· Аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголовным стволом

· Стриктуры пищевода различной этиологии (ожоги, опухоли и др.)

· Ахалазия кардии или нарушения моторики.

· Системная склеродермия.

· Бульбарные и псевдобульбарные нарушения

Диспептический синдром.

Диспепсия – групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, тошнота, отрыжка, рвота, тяжесть и боли в эпигастальной области) и кишечной (вздутие живота, метеоризм, боли в животе, нарушение стула, урчание и др.)

Причины.

Выделяют органические и функциональные причины диспепсии.

Органические причины диспепсии.

· Рефлюкс-эзофагит;

· Язвенная болезнь;

· Гастрит;

· Хронический панкреатит;

· Желчнокаменная болезнь;

· Рак желудка.

Тем не менее перечень заболеваний и состояний, вызывающих диспепсию, выходит далеко за рамки патологии пищеварительного тракта. К диспепсии также могут приводить многие другие патологические состояния.

· Инфекционные заболевания.

· Интоксикации (включая уремическую интоксикацию при ХПН).

· Прием различных ЛС (при этом диспепсия может возникать как побочный эффект или как признак передозировки).

· Заболевания нервной системы (менингит и др.)

· Заболевания сердца (при сердечной недостаточности как проявления выраженных застойных явлений, в том числе и в ЖКТ с развитием отека слизистых оболочек; при инфаркте миокарда- его абдоминальном варианте- а результате иррадиации болевых импульсов через солнечное сплетение).

· Некоторые патологические состояния гинекологической сферы (например, опухоль яичника больших размеров и т.п.)

Функциональная диспепсия.

Согласно международным критериям, функциональная диспепсия- состояние, отвечающее следующим критериям.

· Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастри).

· Отсутствие органического заболевания (в том числе и при использовании ФЭГДС), которое можно было посчитать причиной возникшей диспепсии.

· Выраженность проявлений диспепсии не уменьшается после дефекации и не зависит от частоты стула или консистенции кала (исключение синдрома раздраженной кишки).

· Диспепсия продолжается у больного в течении многих недель и текущий год (не обязательно последовательных).

Таким образом, диагноз функциональной диспепсии- диагноз исключения, т.е. врачу необходимо иметь все основания считать, что органическая патология, которая может проявлять себя диспепсией ,действительно отсутствует.

Функциональная диспепсия может протекать в виде трех вариантов: язвенноподобного, дискинетического, неспецифического.

· Язвенноподобная диспепсия характеризуется болевым синдромом с преимущественной локализацией в эпигастральной области.

· Диспепсия по дискинетическому варианту характеризуется сочетанием следующих признаков: ощущение наполнения желудка, чувство дискомфорта а эпигастральной области, не сопровождающееся болевым синдромом, тошнота.

· При неспецифической диспепсии имеющим жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группу.

·

Отдельные компоненты диспепсии.

Тошнота -своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями ,а также часто возникает перед появлением рвоты. Тошнота возможна при многих других состояниях, однако при патологии ЖКТ ей обычно предшествует прием пищи.

Рвота -приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией.

У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно утихает.

Особенно важно выяснить у больных время возникновения рвоты, связь с приемом пищи, болевыми ощущениями.

· Рвота в утренние часы натощак с большим количеством слизи характерна для хронического гастрита (особенно у алкоголиков).

· Рвота в утренние часы натощак кислым желудочным содержимым характерна для ночной гиперсекреции.

· Рвота кислым на высоте болей, приносящее облегчение, характерна для язвенной болезни.

· Рвота пищей, съеденной 1-2 дня назад ,крайне характерна для стеноза привратника с застоем пищи в желудке. Особое значение имеет характер рвотных масс.

· Рвотные массы могут содержать кровь ,что свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении; при этом часто рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи».

· Рвота с гнилостным запахом характерна для застоя пищи в желудке при стенозе привратникового отдела желудка.

· При наличии свища между желудком и поперечной ободочной кишкой рвотные массы могут приобретать каловый запах, что обусловлено антиперистальтическими сокращениями кишечника с поступлением в желудок содержимого кишечника.

Помимо обычной желудочной и пищеводной рвоты ,возможна рвота центрального генеза , не связанная с патологией ЖКТ. Рвота центрального генеза может возникать при повышении внутричерепного давления, раздражении мозговых оболочек, истерии и других состояниях, связанных с нарушением функций ЦНС.

Отрыжка -внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества желудочного содержимого (регургитация).

· Отрыжка воздухом более характерна для аэрофагии (заглатывании избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием при нарушенном приеме пищи, некоторых заболеваниях ЖКТ, неврозах).

· При застое пищи в желудке возникает ее брожение и гниение с увеличением газообразования .При брожении отрыжка либо (без запаха, либо с запахом прогорклого масла. При гниении больные жалуются не появление отрыжки тухлым (за счет образования сероводорода).

· Отрыжка кислым типична для гиперсекреторных состояний.

· Отрыжка горьким (желчью) возникает при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Иногда такая отрыжка возникает незаметно для больного, и он предъявляет жалобы на горечь во рту. Отрыжка нередко сопровождается аспирацией пищевых масел т.е. попаданием их в дыхательные пути и появлением поперхивания и кашля. Наиболее часто аспирация пищевых масс с развитием пневмонии возникает у больных алкоголизмом.

Изменение аппетитадовольно часто наблюдается с заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

· Снижение аппетита обычно отмечают у больных с хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией.

· Анорексия - отсутствие аппетита - часто сочетается с избирательным появлением отвращения к определенным продуктам ( например, мясо), что является частым симптомом рака желудка.

· Повышение аппетита характерно для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

· Извращение аппетита с появлением пристрастия к определенным несъедобным веществам. Особенно часто извращение аппетита с пристрастием к мелу возникает при беременности, анемиях (хлороз) и указывает на дефицит железа.

Различают следующие виды кишечной диспепсии:

Бродильная	Проявляется метеоризмом, урчанием в кишечнике, выделением большого количества газов, частым стулом.   Кал жидкий, слабо окрашен, пенистый, с кислым запахом; содержит большое количество крахмальных зерен, кристаллов органических кислот, клетчатку, йодофильные микроорганизмы.   Реакция кала резко-кислая
Гнилостная	Стултакже частый, испражнения жидкие, темного цвета с гнилостным запахом.   Отмечаются симптом общей интоксикации: уменьшение аппетита, слабость, снижается работоспособность. Характерна креаторея.   Реакция кала из-за образования значительного количества аммиака резко щелочная.
Жировая	Испражнения светлые, обильные, с жирным блеском, имеют нейтральную или щелочную реакцию.   Содержат много непереваренного нейтрального жира (в виде капель), кристаллов жирных кислот и их нерастворимых солей (мыл).
Диспепсия, при недостаточном выделении пищеварительных ферментов	Отмечаются неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, метеоризм, урчание, ощущение переливания в животе, иногда кратковременные боли спастического характера.   Наблюдается обильное выделениекишечных газов, стул до 3-5 раз в сутки, иногда чаще.   Больные жалуются на плохое общее самочувствие, слабость, повышенную утомляемость, в ряде случаев – на головные боли.   При исследовании кала можно обнаружить остатки не переваренной пищи: при панкреатогенной дисфагии испражнения обильные, с жирным блеском.

Диарея.

Диарея (понос) учащенная дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением). В целом в сутки через кишечник проходит 8-10 литров жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желез, желудка, желчь, сок поджелудочной железы и кишечный сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой кишке. Об увеличении количества каловых масс говорят при выделении в сутки более 200г. Диарею наиболее часто наблюдают при заболеваниях толстой кишки.

По этиологическому принципу различают:

1. Инфекционные (при пищевой токсикоинфекции, сальмонеллезе, дифтерии, холере, энтеровирусных болезнях и др.)

2. Паразитарные (вызываются гельминтами, простейшими)

3. При различных отравленияхсолями тяжелых металлов, грибами, лекарственными средствами – антибиотиками широкого спектра действия, цитостатиками, препаратами железа, наперстянки, пищевой аллергии.

4. При хронических заболеваниях кишечника (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, опухолях, дискинезиях и др).

5. При заболеваниях желудка (гастрите с секреторной недостаточностью, раке)

6. При заболеваниях печени (циррозе)

7. После резекции кишечника

8. При энзимопатиях (дефиците лактазы, глютеновой болезни и др)

9. При эндокринных расстройствах (сахарном диабете, тиреотоксикозе, аддисоновой болезни)

10. Дискинетические (неврогенные)поносы, связанные с психогенными факторами

При амилоидозе

При гиповитаминозах

Патогенетические разновидности диарей.

· Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника, например при синдроме раздраженного кишечника.

· Осмотическую диарею вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные ). Осмотическая диарея всегда проходит при голодании.

· Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки, - бактериальные токсины (например, холерный) гормоны (например, гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид), слабительные , жирные и желчные кислоты.

· Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях хронических воспалительных заболеваниях кишечника. По течению выделяют острую и хроническую диарею.

Отличие колитического и энтерального поноса.

Колитический понос

Стул очень частый, скудный, в кале может быть кровь. Стеаторея и видимые остатки непереваренной пищи отсутствуют, боли локализуются в нижних отделах живота, могут наблюдаться тенезмы.

Энтеральный понос

Стул не чаще 6-8 раз в сутки, кал обильный, без примесей крови, содержит видимые остатки непереваренной пищи, имеет место стеаторея, боли в животе локализуются обычно в области пупка, тенезмов не отмечается.   В случае еюнита, в частности при глютеновой болезни и ряде других заболеваний, протекающих с энтеритом и накоплением в просвете кишечника невсосавшихся жирных кислот, (жирная диарея), стул обычно нечастый (1-3 раза в сутки), обильный, кашицеобразный, глинистый.   При илеите, когда понос связан с недостаточный абсорбцией желчных кислот (желчная диарея), стул более частый (6-8 раз в сутки), водянистый.