Костно-мышечно-суставная система
Кафедра госпитальной терапии
Зав. кафедрой – проф. А. М. Литвяков
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациентка Стеценко Татьяна Александровна, 1933 г.р.
Диагноз: 11. Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный, гормонзависимый; 2 степень активности; III рентгенологическая стадия; ФК 2.
2. Осложнение основного заболевания: АГ III риск 4
3. Сопутствующая патология: Хронический панкреатит, ремиссия; Хронический бронхит; Абдоминальное ожирение 2 степени
Куратор: студентка 27 группы , 5 курса
лечебного факультета
Зуева Яна Сергеевна
Витебск,2012
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Стеценко Татьяна Владимировна
Возраст: 79 лет
Профессия: пенсионерка
Домашний адрес: пр-т Победы 1954
Дата поступления в клинику: 14.09.2012
II. ЖАЛОБЫ
На момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в лучезапястных и голеностопных суставах, периодически возникающие боли в суставах пальцев кисти, отечность их, утреннюю скованность в течение1 часа, повышение АД до 150/95 мм. рт. ст.( «рабочее» давление 140/90 мм.рт.ст)
На момент курации: жалобы на боли в лучезапястных, голеностопных и пястно-фаланговых суставах, утреннюю скованность в теч.1 – 2 часов, повышение АД до 150/95 мм. рт. ст.
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились боли в обоих голеностопных суставах Боли усиливались при движении. Данное заболевание связыва6ет с перенесенным в детстве ревматизмом или ревматоидным артритом(в названии путается). Постепенно появилась утренняя скованность. Лечилась амбулаторно и стационарно (ВОКБ и Городская поликлиника № 3 г. Витебск). Постоянно принимает метотрексат , НПВС, преднизалон(дозировку не знает) . 11.09.2012 Витебской городской поликлиникой №3 была направлена на стационарное лечение и коррекцию терапии в ВОКБ.
IV. ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Воспитывалась в детском доме. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический панкреатит и хронический бронхит (подтверждается выпиский из поликлиники). Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Семейную предрасположенность к ревматоидным заболеваниям не отмечает. Спиртные напитки не употребляет , не курит. Аллергоанамнез не отягощен. . Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное (соблюдает диету:не ест жирную, жареную пищу).
V. STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Гиперстенического типа телосложения. Рост 165 см., вес 82 кг. ИМТ=30,1. Ожирение II степени. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, небольшая пигментация на коже предплечий, эластичность кожи снижена. Видимые слизистые бледно-розовые. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Пастозность обеих голеней. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Подкожная клетчатка развита хорошо. При пальпации молочных желез патологии не обнаружено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены.
КОСТНО-МЫШЕЧНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.
Отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах.
Отмечается ограничение движений в суставах:
Голеностопные суставы: сгибание подошвенное = 50О
сгибание тыльное = 20О
Лучезапястные суставы: сгибание = 80О
разгибание = 70О
отведение рад. = 40О
отведение ульнарное = 50О
Больная неспособна быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах.
При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность.
Отмечается симптом «суставов исключения» и поражение голеностопных суставов с вальгусным отклонением стопы.
Состояние остальных суставов в пределах нормы.
Состояние позвоночного столба без патологических изменений.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки гиперстеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Одышки нет. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки:
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | V межреберье | IV ребро |
| Медиоклавикулярная | VI ребро | VI ребро |
| передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| средняя аксилярная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя аксилярная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне XI грудного позвонка |
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается жесткое дыхание. Бронхофония не изменена.