III пара ЧМН — глазодвигательный нерв n. Oculomotorius.
Лекция
«Черепно-мозговые нервы»
План лекции:
1. Анатомия.
2. Функции.
3. Симптомы поражения.
4. Методы исследования у детей раннего возраста.
I пара ЧМН n. olfactorius.
Первый нейрон представлен биполярной клеткой, расположенной в слизистой носа, преимущественно в области верхнего носового хода. Периферический её отросток выступает над поверхностью слизистой носа в виде ресничек. Центральные отростки – тонкие обонятельные нити(filla olfactoria) — входят в полость черепа через lamina cribrosa решётчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius). В ней лежат клетки 2-х нейронов, аксоны которых направляются кзади и образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius), заканчивающийся в первичных обонятельных центрах (substantia perforata anterior, septum, pellucidum, trigonum olfactorium). Отсюда начинается 3-й нейрон. Обонятельные импульсы по волокнам этого нейрона достигают корковый обонятельный центр в uncus guri hyppocampi (гиппокампов крючок) своей и противоположной сторон.
Симптомы поражения:
Симптомы раздражения: Симптомы выпадения:
-- обострение обоняния (гиперосмия) -- снижение обоняния (гипоосмия)
-- обонятельные галлюцинации -- выпадение (аносмия)
-- нарушение узнавания запахов
Поражение первичных обонятельных образований (bulbus olfactorius, tractus olfactorius, trigonum olfactorium) при патологических процессах на основании лобной доли приводит к снижению или полному исчезновению обоняния. Корковые нарушения обоняния возникают при патологических процессах в базальных отделах височной доли мозга и сопровождаются неузнаванием запахов и обонятельными галлюцинациями. Первичные обонятельные нарушения, как правило, бывают на стороне поражения. При выраженном гипертензионно-гидроцефальном синдроме (опухоль задней черепной ямки) они могут быть вторичными или дислокационными.
Методы исследования
Вдыхание больным пахучих веществ. В норме человек ощущает соответствующий запах и называет пахучее вещество.
II пара ЧМН n. opticus
Периферической частью зрительного анализатора является сетчатка. В функции зрения принимают участие три её клеточных слоя. Первый слой представлен зрительными клетками с протоплазматическими отростками в виде палочек и колбочек, соприкасающихся с пигментным слоем. Зрительные восприятия передаются второму слою — биполярным клеткам, центральные отростки которых подходят к клеткам третьего слоят —ганглиозным. От ганглиозных клеток начинаются волокна зрительного нерва, который через foramen opticum входит в полость черепа. Перед турецким седлом волокна, начинающиеся от внутренних (носовых) половин сетчатки перекрещиваются. После перекрёста зрительные волокна образуют зрительные тракты. Зрительный тракт состоит из волокон, идущих от одноимённых половин обеих сетчаток (правых и левых). Поскольку преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение предметов, левый зрительный тракт проводит изображение от правых, а правый — от левых полей зрения обоих глаз. Зрительные тракты поднимаются кверху, огибают снаружи ножки мозга и оканчиваются в первичных (подкорковых) центрах (4-й нейрон): наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), подушке зрительного бугра (pulvinar) и переднем двухолмии (collicules superior). Далее пучок зрительных волокон (radiatio optica)—пучок Грасьоле—направляется через заднюю часть внутренней сумки и заканчивается в затылочной доле мозга (5-й нейрон)—шпорной борозде (fissura calcarinae). Таким образом, зрительные тракты, первичные зрительные центры, пучок Грасьоле и корковые зрительные области связаны с одноимёнными половинами сетчатки, но с противоположными половинами полей зрения. Волокна зрительного тракта, заканчивающиеся в передних буграх четверохолмия, принимают участие в осуществлении реакции зрачка на свет. Отсюда рефлекторная дуга идёт к парасимпатическому ядру Якубовича глазодвигательного нерва, затем к парасимпатическим клеткам цилиарного ганглия и сфинктеру зрачка.
| Исследуемая функция | Методика исследования | Симптомы нарушения |
| Острота зрения Цвето-ощущение Поля зрения | Исследуется с помощью таблицы, на которой расположены 10 рядов букв. Больной должен на расстоянии 5 м от таблицы назвать буквы от самых крупных до мелких. Проверяется острота зрения каждого глаза в отдельности. Если исследуемый различает на таблице 10 рядов букв, то острота зрения равна единице, если же различаются только крупные буквы, 1-й ряд, то острота зрения составляет 0,1 и т.д. Исследуется с помощью набора мотков цветных ниток или полосок бумаги. Больной называет показываемые ему цвета Исследуются с помощью периметра. | Полный разрыв зрительного нерва приводит к потере зрения (амавроз). Понижение зрения называется амблиопией. Нарушение остроты зрения может быть обусловлено изменением рефракции (корригируется стёклами). При поражении подкорковых зрительных центров и корковой зоны частично или полностью нарушается распознавание цветов, чаще красного и зелёного. Возможны различные виды поражения зрительного анализатора—ограничение поля зрения со всех сторон, выпадение отдельных участков или половины полей зрения. |
Концентрическое сужение поля зрения — ограничение поля зрения со всех сторон.
Скотома — выпадение отдельных участков поля зрения.
Гемианопсия — выпадение половины поля зрения.
Гомонимная гемианопсия — выпадение одноимённых половин зрения каждого глаза (правые или левые). При поражении зрительного тракта, первичных подкорковых зрительных центров, пучка Грасьоле и корковых зрительных центров.
Гетеронимная гемианопсия — выпадение разных половин полей зрения (обоих внутренних или наружных).
Битемпоральная гемианопсия — поражение перекрещенных внутренних волокон хиазмы, сопровождающееся выпадением наружных половин полей зрения.
Биназальная гемианопсия — поражение неперекрещенных наружных волокон, сопровождающееся выпадением внутренних половин полей зрения.
Квадрантная гемианопсия — неполное поражение зрительной корковой области или пучка Грасьоле.
Атрофия зрительного нерва, развившаяся после неврита или застойности соска, называется вторичной (белой). Первичная (серая) атрофия связана обычно с непосредственным воздействием патологического процесса на хиазму или нерв (опухоль гипофиза, энцефалит, рассеянный склероз, сифилис мозга, аневризма).
III пара ЧМН — глазодвигательный нерв n. oculomotorius.
Ядро глазодвигательного нерва расположено в среднем мозге в области сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия и состоит из трёх частей. Крупноклеточная часть иннервирует наружные мышцы глазного яблока—верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко. Мелкоклеточная часть (парасимпатическое ядро Якубовича—Вестфаля—Эдингера) иннервирует мышцу, суживающую зрачок. Непарная мелкоклеточная часть (парасимпатическое ядро Перлеа) иннервирует цилиарную мышцу. С помощью глазодвигательного нерва осуществляется движение глазного яблока вверх, кнутри, частично вниз (крупноклеточное ядро), реакция зрачков на свет (мелкоклеточное ядро), акты конвергенции и аккомодации (непарное мелкоклеточное ядро).
При исследовании функции глазодвигательного нерва врач оценивает положение глазных яблок, ширину глазных щелей, размеры и форму зрачков. В норме глазные яблоки расположены симметрично, строго по средней линии, глазные щели имеют одинаковую величину. Зрачки—округлой формы, одинаковых размеров. Опущение века называется птозом, неравномерность зрачков—анизокорией, сужение—миозом, расширение—мидриазом.
Исследование функций
Больному предлагают смотреть прямо перед собой на молоточек или палец врача. Обращают внимание на ширину глазных щелей, их величину, наличие опущения век, выпячивания (экзофтальм) или западение глазного яблока (энофтальм), на положение глазных яблок, форму и величину зрачков; проверяют подвижность глазного яблока; исследуют прямую и содружественную реакцию зрачков на свет; проверяют реакцию на конвергенцию и аккомодацию (в норме при приближении пальца врача к носу исследуемого происходит сближение глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужением зрачков (аккомодация).
Симптомы поражения:
Периферический паралич и парезмышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола нерва.
При поражении крупноклеточного ядра наблюдаются:
· опущение верхнего века—птоз;
· отхождение глазного яблока кнаружи—расходящееся косоглазие, strabismus divergens;
· расширение зрачка—midrias;
· ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз.
Больной жалуется на двоение предметов—диплопию—при взгляде встороны (двоение по горизонтали) и вверх (двоение по вертикали). Диплопия обычно усиливается при взгляде всторону поражённой мышцы. Диплопия—ранний симптом поражения глазных мышц и наблюдается иногда при отсутствии чётких объективных признаков недостаточности их функций.
При поражении мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера снижается или утрачивается реакция зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона).
В случае поражения непарного (парасимпатического) ядра Перлеа наступает парез или паралич конвергенции и аккомодации.
Поражение III пары по периферическому типу наблюдается при локализации очагов поражения в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, нарушение мозгового кровообращения, воспалительные процессы и т.д.).
Центральные параличи мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, из-за двусторонних кортиконуклеарных связей практически не встречаются.