Б. задачі для самоконтролю

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №5
Змістовий модуль №1
Тема заняття №2	Диференційна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей. Бронхіальна астма. Невідкладна допомога при астматичному статусі.
Курс
Факультет	Медичний

Вінниця 2014

1. Актуальність теми:

Поширеність бронхіальної астми (БА) у світі коливається від 3 до 11%. В Україні (по розрахунковим даним) – 3 – 5%. У дітей, в залежності від віку, частота БА 2- 5 %. В Росії зареєстровано 1,4 млн. хворих БА. Витрати на БА в світі складають біля 2% від усіх витрат на охорону здоров’я. Латентність від БА у дітей складає1%, у дорослих від 2 до 4%. Своєчасна діагностика БА, уміння призначати контролюючі і симптоматичні лікарські засоби при БА, надавати невідкладну допомогу в період загострення БА і астматичному статусі надзвичайно важливі для майбутнього лікаря, що визначає необхідність вивчення даного розділу.

2. Конкретні цілі:

-Визначати провідні клінічні прояви та генез бронхообструктивного синдрому у дітей.

- Визначати провідні клінічні симптоми та синдроми при бронхіальній астмі

- Виділити особливості перебігу бронхіальної астми у дітей в залежності від ступеню тяжкості та рівня контролю.

- Інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень при бронхіальній астмі та бронхообструктивному синдромі, їх ускладненнях.

- Проводити диференційну діагностику бронхіальної астми та синдрому бронхіальної обструкції у дітей різного віку.

- Встановити попередній діагноз

- Визначати тактику ведення хворого при різних клінічних варіантах перебігу бронхообструктивного синдрому та його ускладненнях у дітей.

- Надавати невідкладну допомогу при приступах задишки та астматичному статусі.

- Визначити засоби профілактики бронхіальної астми та бронхообструктивного синдрому у дітей.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

1. Кафедра пропедевтичної педіатрії.     2. Кафедра фізіології, біохімії, патологічної фізіології, факультативної педіатрії.   3. Кафедра фізіології, біохімії пропедевтичної педіатрії. 4. Кафедра патологічної анатомії     5. Кафедра факультетської терапії, педіатрії. 6. Кафедра фармакології, клінічної фармакології.

1. Збирати анамнез у хворих дітей з захворюваннями бронхолегеневої системи, проводити об’єктивне обстеження дитини. 2. Вибирати найбільш інформативні методи лабораторного обстеження, давати клінічну інтерпретацію одержаних результатів. 3. Оцінювати функціональний стан органів дихання. 4. Визначати морфологічний субстрат при БА, бронхіоліті і гострому обструктивному бронхіті. 5. Написати клінічну історію хвороби. 6. Визначати основні групи лікарських засобів, що застосовуються для лікування дітей з синдромом бронхіальної обструкції та при астматичному статусі.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Ціаноз (локальний, генералізований)	Показник дефіциту кисню в крові
2. Частота дихання за 1 хвилину.	Новонароджений – 40 – 60; до 1 року 30 – 35; 5 років – 25; 10 років – 20; старше 12 років – 20 - 16
3. Задишка	Утруднення дихання з порушенням його частоти, глибини і ритму
4. Види задишки	Інспіратора, експіраторна, змішана
5. Види хрипів	Вологі, сухі
6. Степені дихальної недостатності	І, ІІ, ІІІ
7. Спірографія	Метод графічної реєстрації дихальних рухів, що вказує на зміни легеневою об’єму
8. Нормативні данні коефіцієнта Тиффно	за 0,25 сек – 30-35%; за 0,5 сек – 70 – 75%, за сек -75-100%
9. Ортопное	Вимушене положення дитини, що виникає під час нападу бронхіальної астми.
10. Емфизематозна форма грудной клітки	В основі лежить збільшення об’єму легеневої тканини в результаті тривалої емфіземи легень
11.Тахіпное	Підвищення частоти дихань більше, ніж на 10%
12. Експіраторна задишка	Результат порушення проходження повітря під час видиху через нижні дихальні шляхи
13. Пікфлоуметрія	Легкий сучасний засіб діагностики ступеня обструкції дихальних шляхів пікфлоуметром
14. Добове колебания ПШВ	Зміна ПШВ більше 20%

4.2 Теоретичні питання до заняття:

Контрольні питання:

1. Провідні клінічні симптоми та синдроми при бронхіальній астмі у дітей.

2. Провідні клінічні симптоми бронхообструктивного синдрому у дітей.

3. Особливості перебігу бронхіальної астми у дітей в залежності від ступеню тяжкості та рівня контролю.

4. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при бронхіальній астмі та бронхообструктивному синдромі, їх ускладненнях.

5. Диференційна діагностика бронхіальної астми та синдрому бронхіальної обструкції у дітей різного віку.

6. Встановлення попереднього діагнозу при синдромі бронхіальної обструкції у дітей.

7. Тактика ведення хворого при різних клінічних варіантах перебігу бронхообструктивного синдрому та його ускладненнях у дітей.

8. Надання невідкладної допомоги при астматичному статусі.

9. Профілактика синдрому бронхіальної обструкції на тлі гострих респіраторних захворювань у дітей різного віку.

4.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зібрати скарги, анамнез, обстежити об’єктивно хвору дитину для постановки попереднього діагнозу.

2. Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при бронхообструктивному синдромі у дітей.

3. Провести диференційну діагностику синдрому бронхіальної обструкції у дітей.

4. Знати тактику ведення хворої дитини при бронхіальній астмі у дітей (ступеневий підхід).

5. Надати невідкладну допомогу при приступах задишки та астматичному статусі.

6. Профілактика синдрому бронхіальної обструкції при гострих респіраторних захворюваннях у дітей.

Зміст теми:

Бронхообструктивний синдром (БОС) - патофізіологічне поняття, що характеризує порушення бронхіальної прохідності при дуже широкому колі гострих і хронічних захворювань.

У генезі бронхіальної обструкції лежать різні патогенетичні механізми, які умовно можна розділити на функціональні, чи оборотні (бронхоспазм, запальна інфільтрація, набряк, мукоциліарний недостатність, гіперсекреція в'язкого слизу), і незворотні (вроджені стенози бронхів, їх облітерація та ін.)

У розвитку бронхіальної обструкції певну роль грають вікові особливості, властиві дітям перших трьох років життя. Вузькість бронхів і всього дихального апарату значно збільшують аеродинамічний опір. Так, набряк слизової бронхів всього на 1 мм викликає підвищення опору току повітря в трахеї більш ніж на 50%. Для дітей раннього віку характерні піддатливість хрящів бронхіального тракту, недостатня ригідність кісткової структури грудної клітини, вільно реагує втягнення поступливих місць на підвищення опору в повітроносних шляхах, а також особливості положення й будови діафрагми.

Значно обтяжувати протягом БОС у дітей можуть структурні особливості бронхіальної стінки, такі як велика кількість келихоподібних клітин, що виділяють слиз, і підвищена в'язкість бронхіального секрету, пов'язана з високим рівнем сіалова кислоти. Ранній дитячий вік характеризується недосконалістю імунологічних механізмів: значно знижене утворення інтерферону у верхніх дихальних шляхах, сироваткового імуноглобуліну А, секреторного імуноглобуліну А, знижена також функціональна активність Т-системи імунітету.

БОС найчастіше носить інфекційно-алергічний характер. До числа вірусів, найбільш часто викликають БОС, відносять респіраторно-синцитіальним вірус (близько 50%), потім парагрипу, рідше - віруси грипу та аденовірус. Останнім часом у розвитку БОС велика роль відводиться внутрішньоклітинним збудників. За нашими даними, хламідійна і мікоплазменна інфекції визначаються у 20% дітей з БОС.

На думку різних авторів, приблизно 20-25% бронхітів у дітей перебігають як гострий обструктивний бронхіт (ГОБ), що істотно вище, ніж у дорослих. Особливо велика частота ГОБ як прояви гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) у дітей раннього віку. Це обумовлено тим, що в перші півтора року життя 80% всієї поверхні легенів припадає на дрібні бронхи (діаметром менше 2 мм), тоді як у дитини 6 років - уже 20%. Згідно з правилом Пуазеля резистентність повітроносних шляхів обернено пропорційна їх радіусу в 4-го ступеня. Обструктивний синдром тим більш ймовірний, ніж дистальне поразка бронхів.

Регуляція тонусу бронхів

Регуляція тонусу бронхів контролюється кількома фізіологічними механізмами, що включають складні взаємодії рецепторно-клітинної ланки і системи медіаторів. До них відносяться холінергічна, адренергічні, нейрогуморальна системи регуляції і, звичайно, розвиток запалення. Інтерлейкін-1 є основним медіатором, що ініціює гостру фазу запалення. Він активує каскад імунних реакцій, які сприяють виходу в периферичний кровотік медіаторів 1 типу (гістаміну, серотоніну та ін.) Гістамін вивільняється в ході алергічної реакції при взаємодії алергену з аллергенспеціфіческіх IgE. Крім гістаміну, важливу роль у патогенезі запалення відіграють медіатори 2 типу (ейкозаноїди). Під дією циклооксигенази з арахідонової кислоти синтезуються простагландини, тромбоксан та простациклін, а під дією ліпооксигенази - лейкотрієни. В результаті відбувається збільшення проникності судин, поява набряку слизової оболонки бронхів, гіперсекреція в'язкого слизу, розвиток бронхоспазма. Основним механізмом у патогенезі бронхоспазму є активація холінергічних нервових волокон, що призводить до збільшення продукції ацетилхоліну і підвищення концентрації гуанілатциклази, яка сприяє надходженню іонів кальцію всередину гладком'язових клітин, тим самим стимулюючи бронхоконстрикцію. Стимуляція ?2-адренорецепторів катехоламінами, так само як підвищення концентрації цАМФ, зменшує прояви бронхоспазму.

Клінічна картина БОС

Клінічна картина БОС у дітей визначається в першу чергу факторами, що викликали бронхоконстрикцію. Як зазначалося вище, в більшості випадків БОС пов'язаний з проявами гострої респіраторної вірусної інфекції (гострий обструктивний бронхіт). У зв'язку з цим на початку хвороби відзначається підйом температури тіла, катаральні зміни верхніх дихальних шляхів, порушення загального стану дитини, їх вираженість, характер багато в чому варіюють залежно від того, який збудник привів до хвороби. Ознаки експіраторного утруднення дихання можуть з'явитися як в перший день захворювання, так і в процесі перебігу вірусної інфекції (на 3-5-й день хвороби). Поступово збільшується частота дихання і тривалість видиху. Дихання стає галасливим і свистячим, що пов'язано з тим, що в міру розвитку гіперсекреції, накопичення секрету в просвіті бронхів через задишку і лихоманки відбувається зміна в'язких властивостей секрету - він "підсихає", що й веде до появи дзижчать (низьких) і свистячих (високих) сухих хрипів. Поразка бронхів носить розповсюджений характер, а тому жорстке дихання із сухими свистячими і дзижчать хрипами чутно однаково над усією поверхнею грудної клітини. Хрипи можуть бути чутні на відстані. Чим молодша дитина, тим частіше у нього, крім сухих, можуть бути вислухані і вологі хрипи средньоміхурцеві. Якщо у генезі обструкції бронхів провідну роль відіграє спастичний компонент, то аускультативні дані над легкими зазвичай більш різноманітні і лабільні протягом дня. У міру збільшення вираженості задишки стає все більшим участь допоміжної мускулатури - втягнення міжребер'я, епігастрію і надключичних ямок, роздування (напруга) крил носа. Нерідко виявляється періоральний ціаноз, блідість шкірних покривів, дитина стає неспокійною, намагається прийняти сидяче положення з опорою на руки. Дихальна недостатність тим більше виражена, чим молодша дитина, але зазвичай при БОС вона не перевищує II ступеня. При фізикальному обстеженні, крім розсіяних сухих хрипів і жорсткого дихання, виявляють ознаки здуття легень: звуження меж відносної серцевої тупості, коробковий відтінок перкуторного тону. Здуття легенів - наслідок спадання дрібних бронхіальних гілок на видиху, що призводить до так званої вентиляційної емфіземі. Об'єм легенів збільшується. Грудна клітка перебуває ніби постійно в стані вдиху, тобто збільшена в передньо-задньому розмірі. Зміни в периферичній крові відповідають характеру вірусної інфекції. Бактеріальна флора нашаровується рідко - не більше 5%. Рентгенологічно, крім двостороннього посилення легеневого малюнка та розширення коренів легень, виявляють: низьке стояння сплощені куполів діафрагми, підвищення прозорості легеневих полів, подовження легеневих полів, горизонтальне розташування ребер на рентгенограмі, тобто ознаки здуття легенів.

Існує більше 100 захворювань у дитячому віці, що супроводжуються БОС не тільки запального генезу. Виділяють наступні групи захворювань, що супроводжуються БОС.

1. Захворювання органів дихання. Інфекційно-запальні захворювання (бронхіт, бронхіоліт, пневмонія). Алергічні захворювання (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма). Бронхолегенева дисплазія. Пороки розвитку бронхолегеневої системи. Пухлини трахеї та бронхів.

2. Сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу.

3. Захворювання аспіраційного генезу (або аспіраційний обструктивний бронхіт) - гастроезофагальний рефлюкс, трахеостравохідний свищ, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, діафрагмальна грижа.

4. Захворювання серцево-судинної системи вродженого і набутого характеру (вроджений порок серця з гіпертензією малого кола кровообігу, аномалії судин, вроджені Неревматичні кардити та ін.)

5. Захворювання центральної і периферичної нервової системи (пологова травма, міопатії та ін.)

6. Спадкові аномалії обміну (муковісцидоз, дефіцит альфа-1-антитрипсину, мукополісахаридози).

7. Вроджені і набуті імунодефіцитні стани.

8. Рідкісні спадкові захворювання.

9. Інші стани. Травми та опіки. Отруєння. Впливу різних фізичних і хімічних факторів зовнішнього середовища. Здавлювання трахеї та бронхів позалегеневого походження (пухлини, лімфогранулематоз).

Ще більші труднощі представляє диференціальна діагностика БОС із бронхіальною астмою (БА).

Бронхіальна астма - це хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Розрізняють:

1. За формою:

- атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2. За перебігом захворювання:

- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

- персистуючий (постійний) перебіг.

3. За ступенем важкості:

- легка

- середня

- важка

4. За рівнем контролю:

- контрольована

- частково – контрольована

- некотрольована

Метою лікування астми є контроль над захворюванням. Повний контроль над астмою визначається як:

▪ відсутність симптомів вдень

▪ відсутність нічного пробудження через астму

▪ відсутність потреби в невідкладному лікуванні

▪ відсутність загострень

▪ відсутність обмежень на активність, включаючи фізичні навантаження

▪ нормальна функція легенів (ОФВ1 та/або ПОШвид> 80% від належного рівня або персонально кращого)

▪ мінімальні побічні ефекти від ліків

▪ запобігати смертності від астми.

Вимірювання функції легенів не повинно використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні астми у дітей віком до п'яти років. Ведення хворих на БА складається із:

􀂾 Розвитку партнерства пацієнт/лікар

􀂾 Ідентифікації та зменшення впливу факторів ризику

􀂾 Оцінки, лікування та моніторингу астми

􀂾 Ведення загострень

􀂾 Ведення астми при спеціальних станах

Розвиток партнерства пацієнт/лікар – самоспостереження хворого під наглядом лікаря зменшує смертність від астми (ступінь доказовості А). Розроблені спеціальні системи керованого самоспостереження, що вміщують письмові індивідуальні плани ведення астми, опитувальники, тести.

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. Дітям з вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала лікування базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2 або 3 кроку лікування протягом не менш 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3 місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання. Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю згідно його критеріям. При відсутності повного контролю необхідно переглянути об’єм медикаментозного терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (об’єм лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний - “сходинка вгору”. При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з пролонгованим β2-агоністом (А). При досягненні повного контролю протягом не менш 3 місяців лікування рекомендовано зменшити (“сходинка вниз”) об’єм терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50% (В), а при лікуванні низькими дозами ІГКС - перейти на однократний режим дозування (А). При досягненні повного контролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих β2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих β2-агоністів (В). Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані β2-агоністи рекомендовано відмінити (D). Альтернативою відміни пролонгованих β2-агоністів може бути однократне дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих β2-агоністів чи монотерапія ІГКС в дозі, що була використана при комбінованому застосуванні (В). Лікування з застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів протягом року (D).

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю незважаючи на адекватне лікування відповідно 4 кроку терапії («трудна» до лікування БА) потребують: перегляду диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу (С), пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори (С), грибкова алергія (С)) та супутньої патології (D). У разі наявності протягом 3-х місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеню, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії:

· Якщо пацієнт знаходився на середніх-високих дозах ІКС в монотерапії, їх доза зменшується на 50 % кожні 3 місяці (ступінь доказовості В);

· Якщо контроль було досягнуто на низьких дозах ІКС в монотерапії – у більшості хворих можна перейти на однократне добове дозування (ступінь доказовості А);

· Якщо контроль було досягнуто на комбінації ІКС та пролонгованої дії β2-агоніста, рекомендується розпочати із зменшення дози ІКС на 50 %, продовжуючи прийом пролонгованої дії β2-агоніста (ступінь доказовості В).

· Якщо контроль не втрачається, продовжувати зменшення дози ІКС до низької, після чого відмінити пролонгованої дії β2-агоніст (ступінь доказовості D). Альтернативний шлях – прийом комбінації раз на добу, або припинити прийом пролонгованої дії β2-агоніста раніше, а продовжувати прийом ІКС в монотерапії в тій дозі, що він був в комбінованому препараті. Однак, вірогідність втрати контролю при цьому більша (ступінь доказовості В);

· Якщо контроль було досягнуто на ІКС в комбінації з іншими контролюючими засобами, дозу ІКС можна зменшувати на 50% до низької, потім припинити лікуванні цією комбінацією, як вказано вище (ступінь доказовості D).

· Припинити прийом контролюючих препаратів можна якщо захворювання контролюється призначенням найнижчих доз ІКС і протягом року не виникало симптомів астми.

Невідкладна допомога при астматичному статусі

Астматичний стан слід розглядати, як важкий подовжений напад бронхіальної астми, який триває більш двох годин і є стійким до застосування b₂ адреноміметиків та глюкокортикоїдів.

Ризик виникнення астматичного стану вище у дітей з важкими формами захворювання. Чільним в виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обструкція бронхів та бронхіол в'язким слизом, набряком слизової оболонки, клітинною інфільтрацією та м’язовим спазмом з порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії. Підсилена робота дихання призводить до виникнення від'ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором у розвитку інтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює виникнення гіповентиляції, підсилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що призводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною зупинкою серця та дихання.

Клінічні і пара клінічні діагностичні критерії.

Діагноз астматичного стану встановлюється у дитини з важким нападом бронхіальної астми з урахуванням газового складу крові та/або застосування b₂ адреноміметиків та глюкокортикоїдів.Компонентами для визначення діагнозу є:

І. Огляд хворого.

2. Термометрія

3.Вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД

4. Клінічний аналіз крові, сечі

5. Рентгенографія легень.

6. Визначення гематокриту.

7. Гази крові та кислотно-лужний баланс

7. ЕКГ

Додаткові дослідження:

1. Огляд отолярінголога.

2. Повторна рентгенограма легень.

3.Розгорнуті лабораторні клінічні дослідження крові та сечі.

4.Поглиблені біохімічні дослідження крові (електроліти, цукор, коагулограма. протеїнограма, осмолярність).

5.Бронхограма (за показами).

6. Імунограма

7. Консультація спеціалістів за необхідністю.

За наявністю тахікардії, тахіпное, ознак респіраторного дистресу особливо у поєднанні із зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає госпіталізації в відділення інтенсивної терапії.

Лікування:

1. Інгаляцію зволоженого 100% кисню.

2. При відсутності дихальних шумів - вентиляцію за допомогою мішка (маски).

3. При лікуванні астматичного стану препаратами першої лінії є b₂-агоністи адренергічних рецепторів. Препаратом вибору слід вважати Албутерол в інгаляціях (по 2-4 дози через 20 хвилин при використанні дозованого інгалятору; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0.03 мл/кг 0.5% розчиненого в 2,5 – 3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду, через небулайзер. Дітям, що є толерантними до інгаляцій призначають постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6 – 1,0 мг/кг на годину.

4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (звичайно в дозі 0.01 мл/кг, максимально 0.3 мл) призначають у наступних випадках:

- хворим які нездатні вдихати b₂-агоністи, а також при депресії свідомості;

- при відсутності ефекту від інгаляції b₂ - адренергічних агоністів;

- при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;

- при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом;

- при вираженому неспокої дитини та упиранні проведенню інгаляційної терапії. 0.1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну підшкірно у дозі 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),

5. Метілпреднізолон 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язево.

6. Антихолінергічні препарати. Іпратропіум бромід (переважною дія на М₃-рецептори бронхів) призначають кожні 20 хвилин в дозі 0.25 мг дітям раннього віку, та 0.5 мг хворим старшого віку у 2.5-3 мл. ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду.

7. Еуфілін у випадку резистентності бронхоспазму до інгаляції b₂-адренергічних агоністів, призначенню кортикостероїдів або проблемах у припиненні ШВЛ. Болюс-доза (якщо дитина не одержувала теофілін раніше) складає 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0.9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на тлі інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.

8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість введення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.

- Гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м­2. протягом 1 години, 5% глюкоза 1/4 ізотонічного розчину NaCl;

- Фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу в залежності від віку або 1500 мл/м² за добу, 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію
на 100 мл. інфузату;

- Відновлення патологічних втрат, які тривають: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м² за добу 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl в залежності від віку.

9. Корекція ацидозу: якщо рН нижче 7.30 та від'ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:

Гідрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ · 0.3 · масу тіла (кг). Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, а решту - після аналізу крові на гази.

10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або знаній підозрі на інфікування.

11. Дезобструкція ТБД:

ü вібромасаж та віброперкусія.

ü ультразвукові інгаляції з секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами.

ü стимуляція кашлю.

ü постуральний дренаж.

ü аспірація харкотиння з дихальних шляхів.

Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо консервативна терапія не має ефекту, то потрібна інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим наркозом в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно із бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту використовують сукцінілхолін в дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об'ємом. Дихальний об'єм 10-12 мл/кг при частоті дихання 8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом (5-6 секунд). Відміняють ШВЛ при РаСО₂ < 45 мм.рт.ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.

Контроль лікування.

Основний моніторинг включає:

1. Точний облік гідробалансу;

2. Повторна ЕКГ;

3. Часті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого парадоксального пульсу;

4. Визначення FiO₂;

5. Аналіз газів крові, рН, визначення SaО₂ за допомогою пульсоксиметра;

6. Рентгенографія грудної клітини при госпіталізації та різкому погіршенні стану;

7. Загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру крові та сироваткових електролітів;

8. Раннє виявлення побічних ефектів медикаментів та ускладнень (набряк легенів, ателектаз легені, пневмоторакс, пневмонія).

Під час відновлювальної фази астматичного стану дитина поступово, протягом 1.5-7 днів, переводиться на звичайне медикаментозне лікування. Є дуже важливим переконати хворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, особливо в амбулаторних умовах.

При своєчасному та адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. Він погіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної дихальної недостатності, при яких сягає 1-2% випадків.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тести для самоконтролю:

№1. До специфічних провокаційних тестів відносяться всі, за винятком:

А) шкірні

Б) назальні

В) кон’юнктивальні

Г) інгаляційні з бронхоконстрікторами

Д) експозиційні

№2. До неспецифічних шкірних проб відносяться всі, за винятком:

А). Холодові

Б). Теплові

В). Скарифікаційні із алергенами

Г). Скарифікаційні з медіаторами

Д). Дермографізм

№3.Правила постановки алергопроб містять все, за винятком:

А). Проби проводять під час ремісії;

Б). Алергени повинні бути стандартними

В). Проби ставлять з алергенами, на які був анафілактичний шок

Г). В кабінеті повинен бути протишоковий набір

Д). Проби не ставлять з алергенами, на які був анафілактичний шок

№4. Основними критеріями діагностики БА є всі перелічені, окрім:

А). Наявність характерного анамнезу та клінічних симптомів

Б). Спадкова схильність до алергії

В). Позитивні шкірні проби із специфічними алергенами

Г). Наявність хронічної екстрагенітальної патології у матері

Д).Наявність специфічних Ig E у крові та секретах.

№5. Протипоказанням для проведення алергопроб являється все, окрім:

А). Загострення алергічного чи будь-якого захворювання

Б). Онкологічні захворювання

В). Відсутність алергоанамнезу

Г). Тривале вживання бронхолітиків

Д). Анафілактичний шок в анамнезі.

№ 6 Дитина 10 місяців потрапила до лікарні в тяжкому стані з експіраторною задишкою та сухим кашлем. Відомо, що хворіє тиждень – був нежить, температура 380. При обстеженні - над легенями перкуторно тимпаніт, аускультативно - багато сухих свистячих та поодиноких вологих хрипів з обох сторін. Ваш діагноз?

А). Гострий обструктивний бронхіт

Б). Гостра пнвмонія

В). Бронхіальна астма

Г). Кашлюк

Д). Екзогенний алергічний альвеоліт

№7 Хворий 9 років скаржиться на приступоподібний сухий кашель, більше вночі. Об”єктивно: експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури, вимушене положення в ліжку. Перкуторно– коробочний звук, аускультативно – жорстке дихання, сухі свистячі та жужачі хрипи. В гемограмі: лейкоцитоз, анеозінофілія. Яке захворювання можна запідозрити?

А). Бронхіальна астма

Б). Обструктивний бронхіт

В). Рецидивуючий бронхіт

Г). Бронхіоліт

Д). Астматичний бронхіт

№ 8 У приймальне відділення поступила дитина 12 років зі скаргами на млявість, зниження маси тіла, малопродуктивний кашель, задишку при фізичному навантаженні. З історії хвороби відомо, що хлопчик впродовж 2 місяців перебував на канікулах у сільській місцевості, допомагав у збиранні сіна. Аускультативно у базальних відділах дрібно міхурцеві хрипи. Рентгенологічно – сотопобідний малюнок з розсіяними вогнищами дрібних тіней. Результати бактеріологічних досліджень: Thermophilus actinomycetes, чиї антигени призвели до порушення стану дитини. Який Ваш діагноз?

А). Екзогенний алергічний альвеоліт

Б). Бронхіальна астма

В). Первинний туберкульоз легень

Г). Муковісцидоз

Д). Синдром Картагенера

№9Для бронхіальної астми у періоді загострення характерні такі рентгенологічні зміни:

А). Низьке положення куполу діафрагми

Б) Підвищення прозорості легеневої тканини;

В) Розширення міжреберних проміжків;

Г) Може бути гомогенне затемнення з чіткими контурами сегментарних меж;

Д) Усе перераховане

№10.До ведучих патогенетичних механізмів БА слід віднести:

А). Бронхоспазм;

Б). Набряк слизової оболонки бронхів;

В). Гіперсекреція бронхіальних залоз;

Г). Зниження активності ß2-адренорецепторів;

Д). Усе перераховане.

Б. Задачі для самоконтролю

№1. У дитини 6 років вночі, після відвідин дачі, почався напад ядухи; в анамнезі харчова алергія, у матері - рецидивуюча кропивниця. Відомо з анамнезу, що дитина від І вагітності, маса тіла при народженні 3800 г., на грудному вигодовуванні до 3 міс. З 1,5 років часті респіраторні захворювання. В 2,5 роки розвинувся перший напад ядухи, який в подальшому повторювався щомісячно, частіше вночі. Об’єктивно: хлопчик блідий, ціаноз носо-губного трикутника, дистанційні хрипи, експіраторна задишка, маса сухих свистячих хрипів при аускультації.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз

4. Скласти план обстеження дитини

5. Визначити план лікування

№2. Мати дівчинки 2 років скаржиться, що у дитини виникає приступоподібний кашель, частіше вночі або вранці, від якого дитина прокидається. Такий стан триває на протязі 2 тижнів. Перед цим дитина хворіла грипом. З анамнезу відомо, що у матері дівчинки був епізод набряку Квінке після вживання суниць. При огляді дівчинки себорейні кірочки на волосистій частині голови, язик «географічний». Над легенями перкуторний звук з тимпанічним відтінком. Аускультативно – розсіяні сухі та середньо пухирчасті, вологі хрипи. При огляді помешкання: в квартирі багато книжок, килимів. В кімнаті живе папуга. Батько дитини курить на кухні, дим потрапляє в кімнату дитини.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№3. Дитина 7 років госпіталізована зі скаргами на шумне дихання, задишку, сухий кашель, збудження. Захворіла 4 дні тому після переохолодження. Підвищилась температура тіла до 37,4-37,8 С., з’явились слизисті виділення з носа, кашель. Лікувалась домашніми засобами, проте температура утримувалась, кашель почастішав. В день госпіталізації з’явилось шумне свистяче утруднене дихання. З анамнезу життя: з першого року часті ГРВІ, бронхіти, щорічно на ангіну. В 1,5 роки та 2 роки 3 міс. хворіла на запалення легень. З 3 років у дитини зявились приступи ядухи після перенесеного бронхіту. Приступи утрудненого дихання виникали на тлі ГРВІ, бронхітів або в період їх розрішення. Помічено збільшення частоти нападів в осінньо-зимову пору року.

При огляді стан дитини важкий, задишка з утрудненим видихом, ЧД 36 за 1 хв. Грудна клітка в положенні видиху; при перкусії над легенями коробковий звук, при аускультації – велика кількість сухих свистячих хрипів. ЧСС 120 за 1 хв., тони серця ослаблені.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№4. Дитина 5 років госпіталізована в стаціонар з нападом ядухи. Хлопчик від І вагітності, що протікала з ускладненнями та народилася недоношеною. Вага при народженні 1,500 гр. На природному вигодовуванні до 3 міс. З 2-х міс. прояви атопічного дерматиту на обличчі з наступними його загостреннями в другому півріччі життя при вживанні курячого яйця.. З 1,5 років – часті ГРВІ. В 2,5 роки розвинувся перший напад ядухи. Наступні напади виникали майже щомісячно, частіше вночі, короткочасні. При перебуванні влітку на Чорноморському узбережжі напади не виникали. Проживає в старому будинку, в кімнаті багато килимів, є кіт та собака. Бабуся по лінії матері хворіє на бронхіальну астму.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№5 Хлопчик 9 років, скаржиться на різко утруднене свистяче дихання, сильний приступоподібний кашель. Напад ядухи почався 2 години тому, причину виникнення батьки сказати не можуть. Перед нападом хлопчик гуляв у полі. При огляді стан дитини важкий. Поза вимушена – спирається руками на край стільця. На обличчі вираз страху. Різко виражена експіраторна задишка, на видиху свистячі хрипи. Шкіра бліда, ціаноз губ. Грудна клітка різко здута. Перкуторно над легенями коробковий звук, аускультативно – ослаблене – дихання, вислуховується велика кількість сухих свистячих хрипів. ЧД – 34 за 1 хв. Тони серця ослаблені, ЧСС- 110 уд за 1 хв. Живіт м’який, печінка і селезінка не збільшені.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування

№6.Хлопчику 3 роки. Дитина від ІІ вагітності і пологів, що протікали з ускладненнями. На грудному вигодовуванні до 1 міс. З 2 міс., у дитини з’явились прояви ЕКД, загострення в подальшому виникали після вживання шоколаду, цукерок, риби. У 2 роки виник перший напад ядухи, а потім напади ядухи повторювались щомісяця без видимих причин. При відвідуванні бабусі в селі, напади припинялися. Алергологічне обстеження показало високий рівень сенсибілізації до побутового пилу. Чотири доби тому у хлопчика був напад ядухи, який самостійно пройшов. На момент огляду стан дитини важкий, неспокійний, блідість і сухість шкіри, акроцианоз. Частота дихання 40 за 1 хв. Дихання шумне із затрудненим видихом, частий сухий кашель з виділенням в’язкого харкотиння. Дитина в положенні ортопное. Перкуторно над легенями коробковий звук, при аускультації легень - жорсткого дихання вислуховуються свистячі та вологі різнокаліберні хрипи. ЧСС 142 за 1 хв.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№7. Дівчинці 13 років. В стаціонарі 2 доби. При госпіталізації: надсадний кашель, екснспіраторна задишка, дистанційні хрипи, серцебиття, акроцианоз. Після лікування (інфузійна терапія, еуфілін, відхаркуючі засоби) стан дещо покращився, але кашель і задишка відновлюються щоночі. Залишається блідість шкіри, периоральний ціаноз. Грудна клітка здута, кількість дихань за 1 хв. 34, пульс 100 за 1 хв. Перкуторно коробковий звук над легенями, аускультативно гучне дихання, подовжений видих, поодинокі сухі хрипи. Тони серця дещо приглушені. АТ 120/70 рт.ст. Хворіє протягом 3 років. Подібні напади спостерігаються лише у періоді цвітіння полину та хризантем.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№8. Хлопчику 10 років. При госпіталізації: надсадний кашель, акроціаноз, експіраторна задишка, дзизчасті хрипи, серцебиття,. Після лікування (еуфілін, відхаркуючі засоби) стан дещо покращився, але кашель і задишка відновлюються вночі. Залишається блідість шкіри, периоральний ціаноз. Грудна клітка діжкоподібна, кількість дихань за 1 хв. 44, пульс 110 за 1 хв. Перкуторно коробковий звук над легенями, аускультативно гучне дихання, подовжений видих, поодинокі сухі хрипи. Тони серця дещо приглушені. АТ 120/70 рт.ст. Хворіє протягом 4 років. Подібні напади спостерігаються лише у періоді цвітіння акації. Аналіз крові : Ер.- 4,0х10¹²/л, гемоглобін – 115 г/л, лейкоцити – 8х109/л. нейтрофіли: пал.- 4%, с- 52%, л. - 28%, м. – 8%; еоз. -8 %. ШОЕ – 10 мм/год.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№9. Хлопчику 5 років. Вперше прояви захворювання з’явились в 3,5 роки, коли влітку на прогулянці у лісі дитина раптом стала неспокійною, з’явилися виділення з носа, кашель, набряк обличчя, задишка. Батьки вважали, що дитину щось вжалило. Ці ознаки утримувались біля доби. Подібний стан повторився через рік, але без набряку обличчя. Вчора під час заміської прогулянки у дитини гостро виник напад кашлю із задишкою, сльозотеча, виділення з носа. Мати доставила дитину до дитячої лікарні. Стан дитини важкий, неспокійний. Надсадний кашель. Обличчя набрякле, вкрите холодним, липким потом. Дихань – 44 за 1 хв., видих гучний подовжений. Грудна клітка здута, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура. Над легенями перкуторно коробковий звук, при аускультації – різнокаліберні сухі свистячі хрипи. З анамнезу: у батька хронічний бронхіт, алергічні захворювання в сім’ї не простежуються.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

№10.Хлопчику 8 років. В 2 роки виник перший напад ядухи, а потім напади ядухи повторювались щомісяця без видимих причин. При відвідуванні бабусі в селі, напади частішали. Алергологічне обстеження показало високий рівень сенсибілізації до побутового пилу. На момент огляду стан дитини важкий виражений неспокій, блідість і сухість шкіри, акроціаноз. Частота дихання 40 за 1 хв. Дихання шумне з затрудненим видихом, частий сухий кашель з виділенням в’язкого харкотиння. Дитина в положенні ортопное. Перкуторно над легенями коробковий звук, при аускультації легень на тлі жорсткого дихання вислуховуються свистячі та вологі різнокаліберні хрипи. ЧСС 142 за 1 хв.

1. Виділити провідний клінічний синдром

2. Провести диференційну діагностику

3. Встановити клінічній діагноз.

4. Скласти план обстеження дитини.

5. Визначити план лікування.

Література:

Основна:

1. Детская пульмонология / под. ред.. Н.Л.Аряева.- К., Здоровье, 2005 – 608с.
2. Катилов А.В., Дмитриев Д.В. и др. Клиническая пульмонология детского возраста. – Винница.: Нова книга, 2013. – 334 с.
3. Наказ МОЗ України №18 від 13.01.2005р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» стр.33-35 (додаток №2).
4. Наказ МОЗ України №437 від 31.08.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах» стр.4-5 (додаток №1).
5. Наказ МОЗ України №767 від 27.12.2005р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча алергологія» стр.5-13
6. Педиатрия: Учебник для студентов высших учебных заведений ІІІ – ІV уровней аккредитации. 2-е., испр. и доп. (В.Г Майданник. Харьков: «Фолио» с.140 – 153).

7.Педіатрія. Національний підручник /за ред. проф. Бережного/ Т. 1. – К., - 2013. – 1060с.

1. Педіатрія: Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації/ За ред.проф. О.В. Тяжкої/ Видання друге.- Вінниця: Нова книга, 2008. – 1096с.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник 5-е изд. В двух томах Т.1.-СПб: Питер, 2006 - С. 435-440

Додаткова:

1. Зайцева О.В. и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2007. - №1. – С.28.
2. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. – 2005.- №4 – С.94-104
3. Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.- Т.2.-1024С
4. Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: учебное пособие для вузов – Д.И.Грухан – С.224
5. Сенаторова Г.С., Логінова О.Л., Чужинська Н.Р. та ін.. Рецидивуючий обструктивний бронхіт у дітей: попередити чи лікувати?// Здоровье ребенка. – 2007.- №3(6)
6. Сергиенко Д.В. Острый бронхит: проблемы диагностики и лечения // Новости медецины и фармации. – 2009. - №295. – С.41-44
7. Синопальников А.И., Козлов Р.С., Внебольничная инфекция дыхательных путей. М., 2007 Премьер –РТ с.354
8. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Микрофлора и здоровье человека. – К.:Тов. «Червона Рута – Турс, 2008.- 552с.
9. Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008, Vol.2, 3147p.

Додаток №3

Таблиця диференційної діагностики бронхіальної обструкції у дітей

Нозологічні форми	Анамнестичні данні	Основні клінічні прояви	R-логічні ознаки	Функціональні ознаки	Основні специфічні тести
Бронхіальна астма	Спадковість обтяжена з алергічних захворювань – атопічний діатез, медикаментозна, харчова алергія.	Приступи ядухи. Терапевтичний ефект від бронхолітиків, кортикостероїдів.	Емфізематозне здуття легеневої тканини переважно в приступний період	Обструктивний тип дихальної недостатності	Підвищення рівня Ig E. Позитивні шкірні тести з причинно обумовлених алергенів. Вивільнення лейкотриєнів С4D4.
Обструктивний бронхіт	Спадковість обтяжена алергічних захворювань атопічний діатез, медикаментозна, харчова алергія	Повторні бронхіти при нормальній t0 тіла, кашель, сухі розсіяні і вологі хрипи	Посилення судинного малюнка	Обструктивні порушення при загостренні бронхіту	Підвищення рівня Ig E. Вивільнення лейкотриєнів В4.
Муковісцидоз	Наявність в сім'ї захворювань легень, кишківника, мертвонароджуваність, спонтанні аборти, ушкодження легень з перших місяців життя	Безперервний перебіг запального процесу в легенях, постійні задишка, кишкові порушення, відставання в фізичному розвитку	Дифузні ушкодження легень, фіброз, ателектазія	Стабільні обструктивні і деструктивні порушення	Підвищення вмісту хлоридів в поті. Виявлення мутагенного гена муковісцидозу.
Синдром Вільямса-Кемпбелла	Повторні респіраторні захворювання, задишка, втрата маси	Прогресуюча задишка обструктивного типу. Емфізема легень. Легеневе серце. Деформація грудної клітки.	Емфізема легень. При бронхографії «балонуючі» бронхоектази	Різко виражений обструктивний синдром	-
Стороннє тіло трахеобронхіального дерева	Вказівки на можливу аспірацію	Кашель, задишка, ослаблене дихання, відсутність ефекту від терапевтичного лікування	Ателектаз сегмента (долі) легені	Можливі обструктивні зміни.	-
Дихальні порушення нейрогенного і психогенного ґенезу.	Вказівки на невротичні реакції, психічні захворювання.	Задишка, що зникає під час сну. Відсутність ефекту від кортикостероїдів. Прояви психічних захворювань.	Відсутні.	Гіпервентиляційний синдром.	-