Данные дополнительных методов исследования.
8.02.13. ОАМ
Цвет: светло - желтый
Прозрачность: прозрачная.
Уд.вес: 1015
Реакця: слабо-кислая.
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий: плоский: нет
Лейкоциты: 1-2 в п/зр.
Эритроциты: нет
Заключение: патологии не выявлено
8.02.13 ОАК
Эритроциты : 4.29*1012/л
Нb: 131г/л
Лейкоциты: 5.2 *109/л
Гемотокрит: 42 %
Тромбоциты: 267 тыс
СОЭ: 8мм/ч
Эозинофилы: 1
Нейтроф. палочки: 0
Нейтроф. сегмент.: 69
Лимфоциты: 24
Моноциты: 6
Заключение: патологии не выявлено
8.02.13 Исследования крови на lues: отрицательный.
8.02.13 Биохимический анализ крови:
общий белок – 60г/л
мочевина – 3,7 ммоль/л
креатинин – 110 мкмоль/л
билирубин общий 14 мкмоль/л
прямой: 4 мкмоль/л
непрямой 10 мкмоль/л
Холестерин общий: 4,2 ммоль/л
Глюкоза – 3,7 ммоль/л
АЛТ – 10ЕД
АСТ: 17ЕД
Заключение: без патологии
Кал на я/г: не обнаружено
ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная.
9. Заключительный диагноз:
Основной диагноз: Резаная рана 4,5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилия глубокого сгибателя 4 пальца. Инородное тело 4 пальца правой кисти.
Сопутствующие: Гепатит С
Диагноз поставлен на основании:
· жалоб – на боль, наличие ран на тыльной поверхности, обильное кровотечение из ран, ограничение подвижности 4 пальца. Инородное тело, сдавливающее 4 палец (кольцо).
· Анамнеза заболевания: Считает себя больным в течение 1х суток, когда в ходе боевых действий получил данную травму правой кисти осколком. В это время больной отметил резкую боль в области поражения, обильное кровотечение из ран. Самостоятельно оказал себе первую помощь (наложил давящую повязку), через 3 часа после ранения доставлен машиной в МУЗ ГКБ №1. Госпитализирован в микрохирургическое отделение.
· Объективного осмотра: кожные покровы бледной окраски.
Status localis: Правая кисть: На правой кисти имеются 2 раны на ладонной поверхности 4-5 пальцев перпендикулярно оси конечности. На 4ом пальце имеется сдавливающее кольцо мягких тканей. Форма: линейная. Обе раны 2,0*0,3 см каждая. Края ровные, ушибленные. Дно раны закрыто кровяным сгустком. Загрязнений в ране нет. В ранах имеется артериальное кровотечение. Гипостезия кожных покровов дистальной фаланги 4 пальца. Нет движения в межфаланговом суставе 4 пальца. Кровообращение компенсировано. Костной патологии нет.
Левая кисть: без особенностей.
10. План лечения:
1. Режим: стационарный
2. Диета: 15
3. Оперативное лечение.
4. Антибактериальная терапия
Rp.: Cefasolini 1.0
Sol. Novocaini 0.5%-5ml
D.t.d. №10
S.: Вводить в/м 2 раза в сутки 8:00, 20:00.
5. Обезболивающая терапия
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
D.S. Вводить в/м при болях.
6. Столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.
Предоперационный эпикриз:
Больной Бабушкин К.А. 33 года, госпитализирован в микрохирургическое отделение через 3 часа после получения ранения. На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра больного поставлен диагноз:
Основной диагноз: Резаная рана 4,5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилия глубокого сгибателя 4 пальца. Инородное тело 4 пальца правой кисти.
Сопутствующие: Гепатит С.
Данный диагноз является показанием к экстренной операции. Операция планируется под местной анестезией (инфильтрационной). О характере операции, возможных осложнениях больной осведомлен. Согласие на операцию получено.
Операция № 117. 8.02.13 6:00.
Первичная хирургическая обработка ран правой кисти, удаление инородного тела 4 пальца правой кисти.
После 3х кратной обработки операционного поля растворами антисептиков. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0.5% - 20.0 ml раны промыты растворами антисептиков. Иссечены края раны. Гемостаз. Удалено сдавливающее инородное тело 4 пальца правой кисти (кольцо). Кровотечение из пальцевых артерий. Гемостаз коагуляцией. Шов на сухожилие для восстановления подвижности. Раны вновь промыты растворами антисептиков и ушиты. Спирт. Ас. повязка.
11. Дневники наблюдения:
| Дата | Содержание | Лечение |
| 08. 02. 2013г Т=36,8ОС, АД=120/70 мм.рт.ст. PS=80уд/мин. | При осмотре сознание ясное, состояние средней степени тяжести Жалобы на умеренную боль в области операции. Кожные покровы чистые, бледноц окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Физ. оправления не нарушены. Местно: умеренный отек, умеренная гиперемия в области операции. Повязка умеренно промокла геморрагическим содержимым. | 1. Режим: стационарный 2. Диета: 15 3. Оперативное лечение. 4. Антибактериальная терапия Rp.: Cefasolini 1.0 Sol. Novocaini 0.5%-5ml D.t.d. №10 S.: Вводить в/м 2 раза в сутки 8:00, 20:00. 5. Обезболивающая терапия Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.S. Вводить в/м при болях. |
| 9.02.2013 Т=36,6ОС, АД=120/70 мм.рт.ст. PS=74уд/мин. | При осмотре сознание ясное, состояние средней степени тяжести. Активных жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Перитонеальных симптомов нет. Стула не было. Дизурии нет. Местно: Умеренный отек мягких тканей в месте операции. Гиперемии нет. Повязка на ранах сухая. | 1. Режим: стационарный 2. Диета: 15 3. Оперативное лечение. 4. Антибактериальная терапия Rp.: Cefasolini 1.0 Sol. Novocaini 0.5%-5ml D.t.d. №10 S.: Вводить в/м 2 раза в сутки 8:00, 20:00. 5. Обезболивающая терапия Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.S. Вводить в/м при болях. |
| 10.02.2013г. Т=36,9ОС, АД=130/80 мм.рт.ст. PS=80уд/мин. | При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Физиологические отправления не нарушены. Местно: умеренный отек мягких тканей. Гемостаз состоятелен. Гиперемии нет. | 1. Режим: стационарный 2. Диета: 15 3. Оперативное лечение. 4. Антибактериальная терапия Rp.: Cefasolini 1.0 Sol. Novocaini 0.5%-5ml D.t.d. №10 S.: Вводить в/м 2 раза в сутки 8:00, 20:00. 5. Обезболивающая терапия Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.S. Вводить в/м при болях. |
Динамика: положительная. Болевой синдром купирован.
Эпикриз.
Бабушкин К.А., 33 лет находится на лечении в отделении микрохирургии 1 КГБ с 8.02.2013г. 6:00 с диагнозом:
Основной: Резаная рана 4,5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилия глубокого сгибателя 4 пальца. Инородное тело 4 пальца правой кисти.
Сопутствующие: Гепатит С.
Диагноз поставлен на основании:
· жалоб – на боль, наличие ран на тыльной поверхности, обильное кровотечение из ран, ограничение подвижности 4 пальца. Инородное тело, сдавливающее 4 палец (кольцо).
· Анамнеза заболевания: Считает себя больным в течение 1х суток, когда в ходе боевых действий получил данную травму правой кисти осколком. В это время больной отметил резкую боль в области поражения, обильное кровотечение из ран. Самостоятельно оказал себе первую помощь (наложил давящую повязку), через 3 часа после ранения доставлен машиной в МУЗ ГКБ №1. Госпитализирован в микрохирургическое отделение.
· Объективного осмотра: кожные покровы бледной окраски.
Status localis: Правая кисть: На правой кисти имеются 2 раны на ладонной поверхности 4-5 пальцев перпендикулярно оси конечности. На 4ом пальце имеется сдавливающее кольцо мягких тканей. Форма: линейная. Обе раны 2,0*0,3 см каждая. Края ровные, ушибленные. Дно ран закрыты кровяным сгустком. Загрязнений в ранах нет. В ранах имеется артериальное кровотечение. Гипостезия кожных покровов дистальной фаланги 4 пальца правой кисти. Нет движения в межфаланговом суставе 4 пальца. Кровообращение компенсировано. Костной патологии нет. Левая кисть: без особенностей.
За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось (жалоб не предъявляет, кровотечение остановлено)
За время пребывании в стационаре больному было проведено следующее лечение:
1. Оперативное лечение. (Операция № 112 от 8.02.13г. Первичная хирургическая обработка ран правой кисти, удаление инородного тела 4 пальца правой кисти).
2. Антибактериальная терапия (3 дня)
Cefasolini 1.0
3. Обезболивающая терапия (3 дня)
Sol. Analgini 50%-2ml
4. Столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.
Рекомендовано продолжить лечение в стационаре.