Этиология и сущность болезненного процесса

Узловыми пунктами нашего познания болезни служат явления (симптоматология) и сущность (со­держание) болезненного процесса. Сущность не может быть открыта простыми наблюдениями над явле­ниями, как бы не был полон их ассортимент. В то же время правильное понимание явлений всецело зависит от правильного раскрытия их сущности. Последняя не сводится и к познанию причин явления, к этиологии. Физическая сущность горения также не объяснима причинами и симптомами горения, как и биологическая сущность инфекции не объяснима клинико-анатомической симптоматологией или ссылкой на возбудителя инфекции. Поскольку все же сущность раскрывается в явлениях, этиологический и патогенетический анализ последних остается единственно правомерным путем к

раскрытию сущности болезни, т. е. внутреннегo содер­жания явлений или заколов, лежащих в их основе.

Для углубленного этиологического и патогенетиче­ского анализа всегда требуется сложная теоретическая обработка материалов. На пути исследователя при этом встретится внешнее и внутреннее, случайное и необходи­мое, существенное и несущественное, ближайшее (к событию) и исторически отдаленное. Изучаемые мате­риалы обычно обширны, противоречивы и всегда в ка­кой-то мере недостаточны, чтобы быть полным знанием. К тому же всякий анализ явлений природы таит в себе опасность упрощений и преждевременных, субъектив­ных заключений. К числу таких упрощений может быть отнесено и сведение сущности болезни к этиологическо­му фактору (И. Ерошкин).

С философской точки зрения причинность вообще выражает мировые связи неполно, поэтому не дает пол­ного знания, тем более знания сущности.

Опасность создается и той окостенелостью в узкой специализации, которая на протяжении веков, да и в наше время, особенно в медицине, противодействует обобщающей синтетической мысли. Не случайно анали­тическое направление в разработке проблем медицины на протяжении прошлого столетия вообще было господ­ствующим, и перед «господином фактом» не только «снимали шляпу», но забывали ее надеть, т. е. прекло­нялись ему, делались его идолопоклонниками и рабами. Именно в те годы (середина XIX века) А. И. Герцен и писал о «мыслеболезни», оценивая ее как своеобраз­ный цинизм в науке. Здесь же и важнейшая причина некоторой опустошенности понятий, в частности и таких, как этиология, сущность, специфика и т. п.

Позитивизм, прагматизм, фактология, здравый смысл имели, разумеется, свое историческое оправдание, по­скольку все науки, особенно медицина, нуждались в раскрепощении мысли от притянутых, априорных, на­турфилософских обобщений. В настоящее время меди­цина стоит перед необходимостью именно философского синтеза необозримого океана фактов, гипотез, теорий, мыслей и вымыслов, относящихся к проблемам теоре­тической и практической медицины. Среди этих проб­лем особое внимание привлекает проблема сущности болезни.

Изучению подлежат не какие-то сверхчувственные, умозрительные сущности или «первоначала», не абст­рактные общие философские категории, а конкретные законы природы. Познание сущности и есть познание этих законов. Очевидно, что речь идет как об общих, т. е. наиболее принципиальных биологических законах, так и о частых закономерностях.

Сущность одного и того же процесса может раскры­ваться по-разному. Она может быть и более, и менее глубокой, оставаясь одинаково правильной в смысле отражения реальной действительности.

«Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка к сущности второго порядка и т. д. без конца» ¹.

Сущность наблюдаемых в физиологии и патологии процессов является несомненно приспособительной; это основная и самая общая биологическая за­кономерность. Однако при углубленном изучении этих же процессов обнаруживаются те или иные собственные сущности второго, третьего порядка, ничуть не исклю­чающие отправной, т. е. самой общей сущности; наобо­рот, они конкретизируют ее.

Инфекционная болезнь, манифестирующая, абортив­ная, глухая, так же как и обычное носительство, и обычная микрофлора различных поверхностей тела — все это выражение указанной общей и наиболее принципи­альной приспособительной сущности. Однако дальней­ший анализ инфекционной болезни и физиологических предпосылок к болезни приводит нас к сущностям дру­гого порядка, иллюстрирующим важные частные законы, позволяющие понять как разнообразное течение инфек­ции, так и механизм приспособления. Мы имеем в виду иммунитет и иммуногенез. Изучение же последнего серологическими, «биохимическими, морфологическими методами приводит нас к новым сущностям, раскрываю­щим природу самого иммунитета. Таковы поиски био­химических, гистохимических и цитологических детер­минант иммунитета.

Здесь же вскрывается и общая направленность на­шего мышления, познающего сущность явлений: от общих закономерностей к частным законам, от частного к более

^{____________________________________________________________}

¹ В. И. Л е н и н. Сочинения. Изд. 4-е, т. 38, стр. 249.

________________________________________

частному, от целостных представлений к от­дельным функциям и структурам, к клеткам, к субкле­точному и молекулярному уровню, словом, опять к яв­лениям, т. е. к внешним проявлениям сущности, откуда собственно и исходит весь процесс познания.

Приведем еще несколько примеров того, как взаимо­действуют сущность и явления и какую относительно скромную роль играет при этом внешняя причина, т. е. этиологический фактор.

Сущность воспаления и регенерации, очевидно, при­способительная. Здесь, следовательно, та же общая биологическая закономерность, что и при других общих процессах. Частными проявлениями той же закономер­ности будут биохимические и физико-химические сдви­ги в воспаленных или в регенерирующих тканях. Эти сдвиги, определяющие сущность второго порядка, скла­дываются в цепную реакцию, детерминирующую фазы процесса и его конечный итог.

Аналогичным образом стоит вопрос в отношении лю­бого физиологического или патологического феномена. Именно биохимическая и физико-химическая детерми­нация явлений чаще всего будет фигурировать при уг­лубленных поисках сущности этих феноменов. «Физио­логия должна начинаться с химии», — писал А. И. Гер­цен в письмах к Огареву. Сейчас это снова стало правдой.

Сопоставляя биологические закономерности в обла­сти живых существ с биогеохимическими закономерно­стями, касающимися связи состава организмов с хими­ей земной коры, В. И. Вернадский указывал: «Разгадка жизни не может быть получена только путем изучения живого организма. Для ее разрешения надо обратить­ся к первоисточнику — земной коре». Это принципиаль­но новый уровень понимания сущности, касающейся химизма живых структур тела, т. е. реагирующего суб­страта. Только преломляясь в этом субстрате, т. е. при определенной биохимической детерминации тканей, внешние факторы могут проявлять то или иное действие. Это перекликается с проблемой микроэлементов челове­ческого тела, т. е. «сущностью таких заболеваний, как зоб, флюороз, уровская болезнь и т. п.

С этим уровнем понимания сущности следует со­поставить :и тот, для теоретической и практической медицины сейчас особенно важный, который мы назы­ваем околомолекулярным уровнем, фактически стираю­щим грани между живым и неживым, между биологией и физической химией. Разве мы не стоим сейчас перед фактом получения новых вариантов вируса путем сет лекции и рекомбинации, т. е. фактически перед возник­новением принципиалько новых «этиологических фак­торов», порождаемых внутри организма самой жизнью? «Заразительное начало развиваясь первоначально в самом теле... из внутреннего делается наконец и внеш­ним, и при том различным по своему, химическому со­ставу и по степени его. заразительности и прилипчиво­сти» (Н. И. Пирогов, 1865). «Миазма, — писал тот же автор, — не есть, подобно яду, пассивный аггрегат хи­мически действующих частиц; она есть что-то органи­ческое, способное развиваться и возобновляться». Эти, когда-то чисто умозрительные положения выдвигаются на повестку текущего дня. Они же показывают, что «этиологические факторы» не только не определяют сущность процесса, но, наоборот, сами оказываются производными этого процесса, его интегральным сла­гаемым.

Очень часто поиски сущности процесса упираются в «дно жизни», т. е. в биологию клетки. Целлюлярная патология была первым наброском этой сущности. Ошибка была в провозглашении клеточного принципа как самодовлеющего и решающего, т. е. как верховной закономерности, на самом деле присущей лишь цело­стным организмам.

Это все же не снимает огромного значения внутри­клеточных процессов при анализе сущности, особенно если учесть, что каждый «вид» клетки по-своему асси­милирует.

Сущность рака и «раковая клетка», фагоцитоз и сущ­ность воспаления, сущность проницаемости и функция эндотелия, лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация и иммуногенез — таковы еще не решенные вопросы сущ­ности важнейших процессов, протекающих на самом «дне жизни», т. е. в масштабе «клетки.

Только с этих позиций могла бы быть освещена сущность таких процессов, как острая желтая дистро­фия печени, острые некрозы поджелудочной железы. Крайне разнообразные этиологические факторы и неясный патогенез затрудняют поиски сущности этих заболеваний. Но есть основание полагать, что эта сущ­ность уходит своими корнями именно в проблемы био- и цитохимии.

Любая клетка в отношении обменных и энергетиче­ских функций представляет собой целостную и, в то, же время как бы «насильственную» структуру, поддержи­ваемую лишь постоянным притоком энергии. Это обес­печивает самопостроение и самовоспроизведение кле­точной протоплазмы как динамической системы. В рам­ках клеточных структур идет непрерывное разрушение (гидролиз) и созидание (синтез), что является одним из самых существенных принципов жизни. Массивные некрозы органов типа желтой атрофии печени являются негативным выражением того же принципа единства созидания и разрушения. «Живое тело всегда готово сделать скачок в область химического процесса» (Ге­гель). Названные некрозы по своей сущности и иллю­стрируют этот «скачок» изобласти биохимии в химию «мертвую».

Нередко мы говорим о социальной сущности болезней человека. Имеется в виду не только подчерк­нуть социальное происхождение болезней чело­века, но и противопоставить их происхождение проис­хождению болезней животных.

Этиологически болезни человека социально обуслов­лены как в плане индивидуальном, так и в (плане видо­вом, поскольку человек не только или не просто, живот­ное; т. е. homo, но и homo sapiens, т. е. социально разумное существо. Это специфицирует природу человека. Это же говорит и о том, что познание этиологии болезней человека вне социальных факторов вообще невозможно. И все же социальная этиология болезней человека не совпадает с представлением об их сущности.

В своей основе эта сущность болезни досоциальна и отражает биологические закономерности, выходящие за пределы природы человека как вида и в принципе являющиеся общими для млекопитающих.

Ничто не нанесло такого вреда теоретической, медицине, как попытка, с одной стороны, оторвать человека от животного мира, а с другой стороны, безраздель­но слить его с этим миром. В первом случае имела место идеализация человека, антиисторизм. При этом отпадала самая возможность анализа таких проблем, как этиология, патогенез и сущность болезней человека. Во втором случае этот анализ приобретал чисто абст­рактный характер; он столь же антиисторичен, коль скоро скидывалась со счетов специфика человека как высшего представителя в эволюции животного «мира, как созда­теля и обладателя собственной экологии, т. е. централь­ного звена в проблеме этиологии.

О соотношении понятий этиологии и сущности бо­лезни говорят также приводимые ниже примеры.

Голодание человека как «массовое явление социально обусловлено, но в принципе оно может и не иметь та­кой связи (непроходимость пищевода и т. п.). Однако сущность голодания, какова бы ни была его этиология, остается биологическим феноменом; человек и живот­ное здесь существенных различий не имеют: утилизация внутренних ресурсов собственного тела подчиняется и тут, и там определенным биологическим закономерно­стям дезинтеграции и распада органических веществ как проявления высшего напряжения приспособительных свойств, интенсификации их с последующим угаса­нием. Этиология голодания человека в основном соци­альная. Сущность того же процесса в основном биоло­гическая.

С экологических позиций, устанавливающих адекват­ность биологических процессов по отношению к факто­рам внешней среды, возможен вывод, объединяющий оба положения: биологическая сущность голодания при­способительная и соответствующие явления отражают историю животного мира, а именно «экономический» принцип прилаживания функций организма к суровым условиям существования, т, е. принцип адаптации. Это прилаживание выражается у голодающих (собак), на­пример, и в том, что введенные им внутривенно белки плазмы непосредственно переходят в белки тканей без расщепления их до аминокислот [Уиппл (Whipple,

1942)].

Этиологические факторы рака будут различными для рака человека (и для рака собаки. И все же мы вправе говорить о единой биологической сущности того и другого рака. Мы вообще не знаем другого заболе­вания, где этиологический примат (как внешняя причи­на) являлся бы столь бесполезным в познании сущности болезни, как это имеет место при раке. Перед нами типичное embarras de richesse, т. е. изобилие причин и полное "замешательство" в представлениях о сущ­ности.

Экспериментальная онкология со своей стороны так­же не разрешила вопроса о сущности рака; однако она предоставила неопровержимые доказательства того, что рак — это прежде всего проблема общей биологии, а потом уже это проблема отдельных видов живот­ных, в частности человека. Социальный фактор по-своему лишь модулирует раки человека в отношении их количества, локализации и течения.

Невозможно представить себе, чтобы рак, как про­цесс универсального значения в животном мире, не имел бы в своей основе фактора столь же универсаль­ного. Какие факторы природы создали и наследствен­но закрепили эту форму «приспособительной изменчи­вости» клеточных форм, которую мы называем раком, на этот вопрос мы не имеем ответа. Бесспорно, по-види­мому, одно, что сущность опухоли это все та же био­логическая проблема роста, развития, дифференциро­вания тканей и их приспособления (см. главу VII).

Гипертония — человеческая болезнь; ее этиология очевидно социальна. Она, как и атеросклероз, обуслов­лена природой человека. Вот (почему с таким трудом и лишь фрагментарно она может быть воспроизведена у животных. И все же сущность гипертонической бо­лезни биологическая; она отражает свойство такого высокоорганизованного существа, как человек, приспо­сабливаться к соответствующим условиям жизни, ис­пользуя аппарат кровообращения, а также соответст­вующие нервные иэндокринные корреляции.

Гипертония, атеросклероз, а, по-видимому, и многие другие заболевания сердечно-сосудистой системы пред­ставляют собой своеобразную и не малую «цену» приспособления человечества к условиям и образу жизни. Ведь приспособление — это самый универсальный и самый важный закон жизни. Именно этот закон лучше всего отражает «существенное отношение» явлений в живой природе, подчеркивая «односторонность», «одностепенность» понятий «закона» и «сущности»¹.

^{_____________________________________________________________}

¹ В. И Ленин. Сочинения. Т. 38, стр. 141.

_______________________________

Но от законов такого рода, как от всех других законов природы, мы не ждем «милости», т. е. полной целесообразности в их частных преломлениях. Эти преломления к тому же выходят за пределы гипертонии как болезни, поскольку все формы человеческой дея­тельности, физической, эмоциональной, а также ста­рение, климактерий и т. д., как правило, сопровождают­ся гипертензией в той или иной степени.

Понятие этиологии и понятие сущности болезни в плане познания явлений природы образуют единство. Но в принципе эти понятия не тождественные. Отожде­ствление этих понятий — очевидный предрассудок, ко­торый лишь загораживает путь теоретического исследо­вания, являясь типичным продуктом прагматизма с при­сущей ему тенденцией доверяться лишь «здравому смыс­лу». К сожалению, этот предрассудок очень распрост­ранен среди современных «фактологов», продолжающих не понимать, что причина пожара (удар молнии, ша­лость младенца и т. д.) не имеет ничего общего с фи­зической сущностью горения.

В то же время сущность болезни не постижима и без глубокого этиологического анализа явлений, поскольку causa interna, т. е. внутренние этиологические, как и экологические факторы, определяющие содержание и структуру явления (как и факторы патогенеза), имеют к этому явлению непосредственное отношение.

Болезни человека, так же как его инстинкты, безу­словные, условные рефлексы, формировались под дей­ствием экологически адекватных раздражителей внешней среды. Самым общим принципом такого формиро­вания, т. е. его верховным законом и сущностью, явля­ется приспособление человека к условиям существо­вания.

Здесь же вырисовывается как бы «центральный пульт» управления по раскрытию всех «частных» зако­номерностей в патологии и нозологии.

Так называемые «расстройства» кровообращения, «дегенеративно-инфильтративные» процессы, воспале­ние, регенерация, атрофия, гипертрофия, опухоль, лихорадка, иммунитет и т. д. - все это по сути дела калей­доскоп компенсаторно-приспособительных функций и реакций организмов, живущих в определенной внешней среде.

Клиническая оценка этих функций и реакций как достаточных или недостаточных не меняет их биологи­ческой, т. е. приспособительной сущности. Приведенные выше термины и понятия, как и другие, которыми усна­щена медицина (поломы, поражения, нарушения и т. д.), а также и более общие понятия (патология, болезнь) отражают скорее внешнюю сторону, подчас лишь ви­димость знаний, интроспективную, субъективную оцен­ку фактов, далекую от подлинной их сущности.

Отрицательный баланс азота, серы, фосфора при травматических воздействиях на организм выглядит как «нарушение» белкового и минерального обмена, как «катаболическая реакция». На самом деле речь идет об автоматически развертывающемся приспособи­тельном акте мобилизации необходимых для хода реге­нерации веществ за счет собственных ресурсов тела. Совсем недавно «липоидное истощение» коры надпочеч­ников при инфекционных заболеваниях рисовалось как «дегенерация» клеток коры. Сейчас мы уверенно гово­рим, что это одно из частных проявлений адаптацион­ного синдрома, т. е. аварийная мобилизация кортикоидов.

Познание сущности патологических процессов неиз­менно приводит нас к нивелировке граней между пато­логическим и физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее реальное значение биологиче­ских закономерностей, которым физиология ипатоло­гия полностью субординированы. Феноменологические отличия и этиологическое богатство в патологии и нозо­логии не меняют положения.

Дисциплинарное, узаконенное в медицинских и на­учно-исследовательских институтах расчленение меди­цинских наук, на физиологию и патологию, самое раз­деление физиологии на «нормальную» и «патологиче­скую» стало тормозом к правильному пониманию сущ­ности явлений. Это расчленение отражает фактически то понимание, которое было когда-то сформулировано Парацельсом (см. выше) в плане натурфилософского формально логического тезиса, фиксирующего контраст­ность понятий «здоровья» и «болезни». На самом же деле так называемые патологические процессы и болезни — это всего лишь особенности приспособи­тельных процессов, сопряженных с субъективным

страданием (pathos). «Стесненная в своей свободе жизнь» (К. Маркс, определение болезни) не перестает быть приспособлением.

Болезнь—это тоже жизнь, а следовательно, и при­способление организма к особым условиям существования.

В основе всей пышной, громоздкой медицинской тер­минологии даже с поправками на условность терминов лежит субъективная оценка болезненных явлений, буд­то бы качественно, т. е. по своей сущности, отличных от явлений физиологических. На самом деле физиология и патология — это разделы одной науки — биологии. Отличия между этими разделами не существенны: и тут, и там главенствуют одни и те же биологические закономерности, но в (разном выражении их частных сторон (количественном, структурном и т. д.). «Разде­ление наших знаний на отдельные науки имеет чисто искусственный характер», — писал Пашутин. Это следу­ет отнести и к таким «отдельным» наукам, как физио­логия и патология.

Отличия между физиологией и патологией обуслов­лены скорее потребностями человека дифференцировать и классифицировать явления природы, особенно тогда, когда он сам в этом очень заинтересован. Физиология и патология, разделенные в принципе, это онтологи­ческие абстракции, продукт «внешнего мышления», а не продукт диалектического метода познания.

Между физиологией и патологией нет ни абсолют­ного тождества, ни абсолютного различия. Перед лицом законов биологии они образуют единство. Это единство биологическое, оно аннулирует грани между нормальным и ненормальным, прекрасным и уродливым, про­грессивным и регрессивным, доброкачественным и злокачественным, совершенным и несовершенным.

Все знания человека являются знаниями для чело­века, для его практики. Так создавалась в старой фило­софии (онтологии) ориентировка на человека как на конечную «цель» мироздания. Человек становился центром и мерой вещей. В порядке «созидающего созерцания» (Шеллинг) природы, подчиняясь субъектив­ным желаниям и целям, он антропоморфно объяснял явления природы и с этих же позиций «творил» различ­ные сущности.

Очень важно иметь в виду, что в самом призвании врача на протяжении многих веков были сконцентри­рованы фактически два призвания: с одной стороны, на­блюдать за больным и лечить его, с другой стороны, быть как бы центром истолкования материальной и ду­ховной природы человека, т. е. философски осмыслить мир и человеческие страдания. Но сознание человека «не только отражает объективный мир, но и творит его» (В. И. Ленин). Врач как практик, как ученый и натур­философ «творил» те или иные сущности, в том числе и такие, будто бы принципиально отличные, какие скры­ваются в понятиях «физиология» и «патология», «здо­ровье» и «болезнь». Ведь и до сих пор эти две сущно­сти нередко вступают в «борьбу» ¹.

Вряд ли поэтому следует рекомендовать врачу раз­делять, что в картине болезни есть «результат повреж­дения и что есть результат противодействия организма данному повреждению», «что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни» ².

Вряд ли в организме, помимо приспособительных и компенсаторных механизмов и рефлексов, существует какая-то еще самостоятельная категория «дистрофиче­ских» рефлекторных процессов ³.

Глава VII

ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ

ПАТОЛОГИИ И НОЗОЛОГИИ

ЧЕЛОВЕКА

Приспособление как самый универсальный закон жизни, как идея «представляет собой неисчерпае­мый источник для различных научных гипотез»

(И. П. Павлов). Но «только идя путем объективного исследования, мы постепенно

^{___________________________________________________________________}

¹ Автор в прошлом несомненно допустил ошибку выделяя вопрос о «физиологической мере» против болезни, тем самым как бы противопоставляя в единой болезни две борющиеся стороны (Вопросы локализации и органопатологии в свете учения Сечено­ва, Павлова, Введенского, 1954).

² И. П. Павлов. Среды, т. III, Изд. АН СССР, 1949, стр. 290.

³ П. Д. Горизонтов. Вопросы патологической физиологии в трудах И. П. Павлова. Медгиз, 1952.

________________________________________

дойдем до полного ана­лиза того беспредельного приспособления во всем его объеме (разрядка наша И. Д.), которое состав­ляет жизнь на земле» (И.. П. Павлов).

Приспособление предполагает адекватное и актив­ное отражение внешнего мира. И наоборот, критерием адекватности будет приспособительный характер реак­ций организма. Этим не только решается задача «сох­ранения себя», но и эволюционный характер приспособ­ления, биологическая его целесообразность, потреб­ность организма в этом приспособлении.

Приспособительные процессы в организме не явля­ются, однако, абсолютно целесообразными, а в медицин­ском аспекте они и не всегда безболезненны. Это очень важная сторона вопроса.

К приспособительным процессам относится изменчи­вость, т. е. отражательная способность организма. Измен­чивость в принципе прогрессивна, но и прогрессивность -явление относительное, в нем часто сочетаются развитие с отмиранием, усложнение с упрощением, регенерация одной части с дегенерацией другой и т. д. Только взя­тый в целом приспособительный процесс получает ха­рактеристику прогрессивного. Также и представление о целесообразности приспособительных процессов: его можно вывести только из представления о целом орга­низме, живущем во внешней среде.

Законы приспособления, приспособительной измен­чивости, прогрессивности, целесообразности являются всеобщим для органической жизни.

Эти идеи аннулируют и грани между физиологиче­скими и патологическими явлениями, как будто бы качественно особенными. Дело в том, что болезни че­ловека, как и все физиологические «процессы, не слу­чайны. Как мы видели, они исторически обусловлены. Отсюда проистекает кардинальная задача медицины — познать этиологические и экологические факторы, кото­рые вызвали именно эти, а не другие болезни, а также то, почему однажды возникнув, они стали «законной» принадлежностью людей, как бы необходимым, «есте­ственным» явлением природы.

Эта естественность и законность болезней вытекает из основ жизни живых существ на земле, а именно из универсального и важнейшего их свойства приспособляться к меняющийся условиям внешней среды. Полнота такого приспособления и есть полнота здоровья. Однако она в идеале недостигаема, какая-то часть здо­ровья всегда покупалась человечеством и сейчас поку­пается ценой болезней. Таковы, например, инфекцион­ные болезни, создающие индивидуальный иммунитет, нередко пожизненный.

Врожденный, естественный иммунитет является прек­расной иллюстрацией наследственно закрепленного при­способления, этапами которого на протяжении истории человечества несомненно были инфекционные болезни как форма приспособления. Патогенез этих болезней и иммуногенез составляют единое целое. Иными словами, инфекционная болезнь—это исторически развившаяся «биотехника» одного из важнейших приспособлений в животном мире, а именно иммунитета.

Приспособление как самая общая и наиболее прин­ципиальная основа здоровья у разных видов живых существ испытывается по-разному в зависимости от их экологии. И, этиология болезней живых существ отра­жает степень их приспособления к их внешней среде.

Другими словами, учение об этиологии болезней имеет непосредственное отношение к теории естествен­ного отбора и к идее борьбы за существование во внеш­ней среде.

Но если для эволюционной теории, оперирующей понятием вида, совсем не так важно от чего, т. е. от каких болезней умирают или вымирают неприспособившиеся, т. е. не выдержавшие этой борьбы, то для теории и практики медицины это имеет фундаментальное зна­чение. Для теории эволюции важно выживание или невыживание животного; или жизнь, покупаемая, на­пример, ценой приспособительной изменчивости, или смерть, отражающая невозможность такой изменчиво­сти. Для медицины важно знать прежде всего биомеха­низмы выживания, т. е. приспособления, для того что­бы понимать механизмы их выпадения или недостаточ­ности.

Эволюционная теория, подчеркивая прогрессивное развитие органического мира не только не исключает, но и подразумевает возможность регрессивных процес­сов. Самый процесс приспособления эта теория рассматривает под углом зрения постоянного взаимодействия явлений прогрессивных и регрессивных, тем самым узаконивал группу последних. И чем слож­нее организации соответствующих организмов, тем сложнее эти процессы взаимодействия, направленные на освоение новых условий жизни,- на создание новых более высоких уровней жизнедеятельности.

Если при обычных, как бы стационарных условиях жизнедеятельности, не требующих особой напряженно­сти приспособительной регуляции, в развитии соответ­ствующих организмов будет играть ведущую роль консервативная наследственность, то организмы, оказы­вающиеся в несоответствующих условиях, вынужденные завоевывать новые уровни жизни, вынуждены будут приспособляться, ломая консерватизм наследственности.

Очевидно, что по индивидуальным условиям это приспособление «может быть не только прогрессивным, но и патогенным, поскольку новые ассимилируемые условия «могут оказаться объективно трудными.

С эволюционно-исторической точки зрения, опери­рующей понятием вида, правильно полагать, что неспо­собность к тем или иным изменениям, которые необхо­димы для приспособления к новым условиям, ведет к гибели ¹. С медицинской точки зрения, оперирующей понятиями индивидуума и индивидуальности, вывод будет звучать иначе, поскольку «гибель» всегда пред­полагает болезнь, т. е. фактор нозологический, не гово­ря о том, что тот же фактор может оказаться и чисто приспособительным, например иммунитет в исходе инфекционного заболевания. Если «жить — значит уми­рать» (Энгельс), то в плане медицинском «умирать» — это значит сначала заболевать.

Реальное значение приспособительной изменчивости, отбора и выживания наиболее приспособленных подра­зумевает реальное существование болезненных форм приспособления, а равно и приспособлений через бо­лезнь. И чем более усложненной выглядит та или иная органическая форма (например, человек), тем более, усложненной будет выглядеть нозология, объективно отражающая трудности индивидуального и видового приспособления.

^{_____________________________________________________________}

¹ Проблемы причинности в современной биологии. Изд. АН СССР. М., 1961, стр. 63.

_____________________________________

Для медицины основным вопросом будет почему эти, а не какие-то другие болезни возникают у homo sapiens? На этот вопрос можно было бы ответить, что болезни —это видовые формы реакции на внешнюю среду, что, повторяясь бесконечное количество раз эти реакции закреплялись в потомстве, став своеобразными стереотипами. Такой ответ, однако, ничего не объясняет в отношении специфики болезней, т. е. их морфо­логических и физиологических основ, их реальных связей с приспособительными процессами, с сущностью и патогенезом этих процессов.

В самой общей форме необходимо, допустить, что закономерности, лежащие в основе человеческих заболеваний, теснейшим образом связаны. с деятельностью человека, с приспособлением организма к этой деятельности или, что то же, с недостаточным, «патогенным» приспособлением к таковой деятельности. Необходима учесть, что последняя совершенно не похожа на деятельность животных, даже разумных и «общественных» Она в корне отлична и в отношении среды, где осуществляется эта деятельность. Человек не только приспособляется к среде, общей с животными, но он сам создает новые факторы среды и вынужден быстро и по-своему приспособляться к ним. Все это создает особую напряженность приспособительных актов, т. е. укрепляет логическую посылку, обосновывающую «законность» заболеваний.

В. В. Парин и Ф. 3. Меерсон¹, анализируя с клинико-физиологических позиций закономерности и механизмы компенсации и декомпенсации при ряде важнейших сердечно-сосудистых заболеваний человека, приходят к заключению, что «при определенных условиях выработавшиеся в процессе эволюции приспособительные реакции организма могут превращаться в реакции патологические». Авторы усматривают в этом «превраще­нии» «одно из ярких проявлений диалектической зако­номерности перехода количества в качество», настаивая на необходимости «правильной дифференциации между нормальными и патологическим и реакциями организма". Признавая:наличие «бесспорных данных о регуляторной обусловленности патологических реакций», крити­куя позиции К. А. Буйневича и Пикеринга (Pickering), В. В. Парии и Ф. 3. Меерсон несколько все же упро­щают вопрос, субъективно интерпретируя переходы компенсаторных процессов в декомпенсаторные как «превращения» физиологических (приспособительных, регуляторных) процессов в патологические.

_______________________________

¹ В. В. Парин и Ф. 3. Меерсон: Очерки клинической фи­зиологии кровообращения. Медгиз, 1960

______________________________________

Авторы, по-видимому, считают физиологическим все то, что предшествует декомпенсации и патологическое усматривают только в декомпенсации с заключитель­ным моментом агонии и смерти. Но где границы между компенсацией и декомпенсацией? Как известно, между ними могут лежать многолетние периоды субкомпенса­ции. В то же время компенсация на протяжении болез­ни часто несколько раз сменяется декомпенсацией. В состоянии декомпенсации больной может находиться целые годы (с отеками, асцитом); он живет и, очевидно, благодаря тому, что приспособительные способности полностью его не покинули; они продолжают поддер­живать и регулировать эту жизнь, пусть минимальную.

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающе­го, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы мо­жем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выра­жение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объектив­но исчезли или что они «превратились» в особые, патологические. Правильнее допустить возникновение но­вых комбинаций физиологических процессов, всю широту которых можно познать только в особых условиях, привычно обозначаемых нами как патологические. «Новые и более тонкие связи органов можно познать только при патологических условиях» ¹. Вряд ли в «па­тологических условиях» следует видеть что-то принци­пиально отличное. Это все та же физиология, которую невозможно втиснуть в рамки придуманной «нормаль­ной» физиологии. Ведь все патологическое — это те же закономерные биологические «регуляторно обусловлен­ные» процессы, и в. органической жизни нет других регу-

ляторных процессов, кроме приспособительных, пусть это будет во время предагонального или атонального периода, в конце которого стоит смерть, т. е. опять же по существу физиологическое явление. Ведь и агония — это агонирующее приспособление. Из агонии и даже по наступлении клинической смерти человека можно вер­нуть к жизни. Это говорит о чрезвычайной устойчивости основных приспособительных механизмов, гарантирую­щих самосохранение. Человеку можно на несколько ми­нут остановить сердце, человека можно подвергнуть гибернации и притом безнаказанно.

^{________________________________________________________}

¹ И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, 1951, 11, 2, 262, 263. . .

______________________________

Все это очень напоминает анабиоз как замечатель­ное приспособление в борьбе за жизнь, как «способ­ность организмов переносить остановку всех физиологи­ческих процессов или крайнее их замедление и возвра­щаться к нормальной деятельности»¹ .

Экспериментальная практика полна доказательств тех же положений. Можно, например, удалить главней­ший для приспособительных актов «орган» условных рефлексов, а именно большие полушария, и животное продолжает жить, а со временем даже вырабатывает некоторые условные рефлексы.

Можно животному (самке) удалить весь нерв