Гражданство при рождении (национальность)

БЕЛАРУСЬ FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE KOCOBO SAINT PIERRE I MIQUELON SAINT PIERRE I MIQUELON SAMOA АВСТРАЛИЯ АВСТРИЯ АЗЕРБАЙДЖАН АЛБАНИЯ АЛЖИР АНГИЛЬЯ АНГОЛА АНДОРРА АНТАРКТИДА АНТИГУА И БАРБУДА АПАТРИДЫ АРГЕНТИНА АРМЕНИЯ АРУБА АФГАНИСТАН Б. БЕЛАРУССКАЯ ССР Б. СЕРБИЯ И ЧЕРНОГОРИЯ Б. СССР Б. ЧЕХОСЛОВАКИЯ Б. ЮГОСЛАВИЯ БАГАМСКИЕ ОСТРОВА БАНГЛАДЕШ БАРБАДОС БАХРАЙН БЕЖЕНЦЫ (ВНЕ КОНВЕНЦИИ) БЕЖЕНЦЫ (КОНВЕНЦИЯ 1954 Г.) БЕЛАРУСЬ БЕЛИЗ БЕЛЬГИЯ БЕНИН (ДАГОМЕЯ) БЕРЕГ СЛОНОВОЙ КОСТИ БЕРМУДСКИЕ ОСТРОВА БИРМА (МЬЯНМА) БОЛГАРИЯ БОЛИВИЯ БОСНИЯ И ГЕРЦЕГОВИНА БОТСВАНА БРАЗИЛИЯ БРИТАНСКАЯ ТЕРРИТОРИЯ В ИНДИЙСКОМ ОКЕАНЕ БРУНЕЙ БУВЕТСКИЕ ОСТРОВА БУРКИНА-ФАСО БУРУНДИ БУТАН ВАНУАТУ ВАТИКАН ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ГРАЖДАНИН ЗАВИСИМОЙ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЛИЦО, ИМЕЮЩЕЕ ЗАЩИТУ ВЕНГРИЯ ВЕНЕСУЭЛА ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА ВЛАД. СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ ВИРГИНСКИЕ СОТРОВА ВЛАД. ВЕЛИКОБРИТАНИИ ВОСТОЧНЫЙ ТИМОР ВЬЕТНАМ ГАБОН ГАИТИ ГАМБИЯ ГАНА ГВАДЕЛУПА ГВАТЕМАЛА ГВИНЕЯ ГВИНЕЯ-БИССАУ ГЕРМАНИЯ ГИБРАЛТАР ГОЛЛАНДСКИЕ АНТИЛЬСКИЕ ОСТРОВА ГОНДУРАС ГОНКОНГ ГРЕНАДА ГРЕНЛАНДИЯ ГРЕЦИЯ ГРУЗИЯ ГУАМ ГУЯНА ДАНИЯ ДЖИБУТИ ДОМИНИКА ДОМИНИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЕГИПЕТ ЗАМБИЯ ЗАПАДНАЯ САХАРА ЗИМБАБВЕ ИЗРАИЛЬ ИНДИЯ ИНДОНЕЗИЯ ИОРДАНИЯ ИРАК ИРАН ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЙЕМЕН КАЗАХСТАН КАЙМАН ОСТРОВА КАМБОДЖА (КАМПУЧИЯ) КАМЕРУН КАНАДА КАТАР КЕНИЯ КИПР КИРГИСТАН КИРИБАТИ КИТАЙ КОКОСОВЫЕ ОСТРОВА КОЛУМБИЯ КОМОРСКИЕ ОСТРОВА КОНГО КОНГО (ДЕМОКР. РЕСП. (Б. ЗАИР) КОСТА-РИКА КУБА КУВЕЙТ ЛАОС ЛАТВИЯ ЛЕСОТО ЛИБЕРИЯ ЛИВАН ЛИВИЯ ЛИТВА ЛИХТЕНШТЕЙН ЛЮКСЕМБУРГ МАВРИКИЙ МАВРИТАНИЯ МАДАГАСКАР МАЙОТТА МАКАО МАКЕДОНИЯ (ФИРОМ) МАЛАВИ МАЛАЙЗИЯ МАЛИ МАЛЬДИВЫ МАЛЬТА МАРОККО МАРТИНИКА МАРШАЛЛОВЫ ОСТРОВА МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ КРАСНОГО КРЕСТА МЕКСИКА МИКРОНЕЗИЯ МИНОР МОЗАМБИК МОЛДОВА МОНАКО МОНГОЛИЯ МОНТСЕРРАТ НАМИБИЯ НАУРУ НЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ НЕПАЛ НИГЕР НИГЕРИЯ НИДЕРЛАНДЫ НИКАРАГУА НИУЭ НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ НОРВЕГИЯ ОБЪЕДИНЕННЫЕ АРАБСКИЕ ЭМИРАТЫ ОВЕЧЬИ ОСТРОВА ОМАН ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОРДЕН МАЛЬТИЙСКИХ КАВАЛЕРОВ ОСТРОВ НОРФОЛК ОСТРОВ РОЖДЕСТВА ОСТРОВ СВЯТОЙ ЕЛЕНЫ ОСТРОВА КУКА ОСТРОВА СВЯТОГО ФОМЫ И КНЯЖЕСКИЕ ОСТРОВА УОЛЛИС И ФУТУНА ОСТРОВА ХЕРД И МАКДОНАЛЬД ПАКИСТАН ПАЛАУ ПАЛЕСТИНА ПАНАМА ПАПУА - НОВАЯ ГВИНЕЯ ПАРАГВАЙ ПЕРУ ПИТКЭРН ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ ПУЭРТО-РИКО РЕСПУБЛИКА ОСТРОВА ЗЕЛЕНОГО МЫСА РЕУНЬОН РОССИЯ РУАНДА РУМЫНИЯ САЛОМОНОВЫ ОСТРОВА САЛЬВАДОР САМОА САН-МАРИНО САУДОВСКАЯ АРАВИЯ СВАЗИЛЕНД СВАЛЬБАРД И ЯН-МАЙЕН СЕВЕРНАЯ КОРЕЯ (КОРЕЙСКАЯ НАРОДНО-ДЕМОКР. РЕСП.) СЕВЕРНЫЕ МАРИАНСКИЕ ОСТРОВА СЕЙШЕЛЬСКИЕ ОСТРОВА СЕНЕГАЛ СЕНТ-ВИНСЕНТ И ГРЕНАДИНЫ СЕНТ-КИТС И НЕВИС СЕНТ-ЛЮСИЯ СЕРБИЯ СИНГАПУР СИРИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ СОМАЛИЯ СУДАН СУРИНАМ СЬЕРРА-ЛЕОНЕ ТАДЖИКИСТАН ТАИЛАНД ТАЙВАНЬ ТАНЗАНИЯ ТЕРКС И КАЙКОС ТИБЕТ ТОГО ТОКЕЛАУ ТОНГА ТРИНИДАД И ТОБАГО ТУВАЛУ ТУНИС ТУРКМЕНИСТАН ТУРЦИЯ УВК ООН ПО ДЕЛАМ БЕЖЕНЦЕВ УГАНДА УЗБЕКИСТАН УКРАИНА УРУГВАЙ ФИДЖИ ФИЛИППИНЫ ФИНЛЯНДИЯ ФОЛКЛЕНДСКИЕ (МАЛЬВИНСКИЕ) ОСТРОВА ФРАНЦИЯ ФРАНЦУЗСКАЯ ГВИАНА ФРАНЦУЗСКАЯ ПОЛИНЕЗИЯ ФРАНЦУЗСКИЕ ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ХОРВАТИЯ ЦЕНТРАЛЬНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЧАД ЧЕРНОГОРИЯ ЧЕХИЯ ЧИЛИ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ШРИ-ЛАНКА ЭКВАДОР ЭКВАТОРИАЛЬНАЯ ГВИНЕЯ ЭРИТРЕЯ ЭСТОНИЯ ЭФИОПИЯ ЮЖНАЯ ДЖОРДЖИЯ И ЮЖНЫЕ САНДВИЧЕВЫ ОСТРОВА ЮЖНАЯ КОРЕЯ (РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ) ЮЖНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЯМАЙКА ЯПОНИЯ

Пол

Мужчина

Хженщина

Семейное положение

Холост/не замужем
XЖенат/Замужем
не проживает с супругом
Разведен/-а
Вдовец/вдова
другой
	11. Национальный идентификационный номер 4070573K048PB2
	Паспортные данные
	12. Тип проездного документа XОбычный паспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт Официальный паспорт Особый паспорт Иной проездной документ (указать, какой)
	13. Номер проездного документа KH2035142
	14.Дата выдачи (год-месяц-день) 2011-05-17	15. Действителен до (год-месяц-день) 2018-05-07
	16. Кем выдан WOLKOVYSKYI ROVD

10. Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей / законного представителя

не касается

Гражданство	FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE KOCOBO SAINT PIERRE I MIQUELON SAINT PIERRE I MIQUELON SAMOA АВСТРАЛИЯ АВСТРИЯ АЗЕРБАЙДЖАН АЛБАНИЯ АЛЖИР АНГИЛЬЯ АНГОЛА АНДОРРА АНТАРКТИДА АНТИГУА И БАРБУДА АПАТРИДЫ АРГЕНТИНА АРМЕНИЯ АРУБА АФГАНИСТАН Б. БЕЛАРУССКАЯ ССР Б. СЕРБИЯ И ЧЕРНОГОРИЯ Б. СССР Б. ЧЕХОСЛОВАКИЯ Б. ЮГОСЛАВИЯ БАГАМСКИЕ ОСТРОВА БАНГЛАДЕШ БАРБАДОС БАХРАЙН БЕЖЕНЦЫ (ВНЕ КОНВЕНЦИИ) БЕЖЕНЦЫ (КОНВЕНЦИЯ 1954 Г.) БЕЛАРУСЬ БЕЛИЗ БЕЛЬГИЯ БЕНИН (ДАГОМЕЯ) БЕРЕГ СЛОНОВОЙ КОСТИ БЕРМУДСКИЕ ОСТРОВА БИРМА (МЬЯНМА) БОЛГАРИЯ БОЛИВИЯ БОСНИЯ И ГЕРЦЕГОВИНА БОТСВАНА БРАЗИЛИЯ БРИТАНСКАЯ ТЕРРИТОРИЯ В ИНДИЙСКОМ ОКЕАНЕ БРУНЕЙ БУВЕТСКИЕ ОСТРОВА БУРКИНА-ФАСО БУРУНДИ БУТАН ВАНУАТУ ВАТИКАН ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ГРАЖДАНИН ЗАВИСИМОЙ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЛИЦО, ИМЕЮЩЕЕ ЗАЩИТУ ВЕНГРИЯ ВЕНЕСУЭЛА ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА ВЛАД. СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ ВИРГИНСКИЕ СОТРОВА ВЛАД. ВЕЛИКОБРИТАНИИ ВОСТОЧНЫЙ ТИМОР ВЬЕТНАМ ГАБОН ГАИТИ ГАМБИЯ ГАНА ГВАДЕЛУПА ГВАТЕМАЛА ГВИНЕЯ ГВИНЕЯ-БИССАУ ГЕРМАНИЯ ГИБРАЛТАР ГОЛЛАНДСКИЕ АНТИЛЬСКИЕ ОСТРОВА ГОНДУРАС ГОНКОНГ ГРЕНАДА ГРЕНЛАНДИЯ ГРЕЦИЯ ГРУЗИЯ ГУАМ ГУЯНА ДАНИЯ ДЖИБУТИ ДОМИНИКА ДОМИНИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЕГИПЕТ ЗАМБИЯ ЗАПАДНАЯ САХАРА ЗИМБАБВЕ ИЗРАИЛЬ ИНДИЯ ИНДОНЕЗИЯ ИОРДАНИЯ ИРАК ИРАН ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЙЕМЕН КАЗАХСТАН КАЙМАН ОСТРОВА КАМБОДЖА (КАМПУЧИЯ) КАМЕРУН КАНАДА КАТАР КЕНИЯ КИПР КИРГИСТАН КИРИБАТИ КИТАЙ КОКОСОВЫЕ ОСТРОВА КОЛУМБИЯ КОМОРСКИЕ ОСТРОВА КОНГО КОНГО (ДЕМОКР. РЕСП. (Б. ЗАИР) КОСТА-РИКА КУБА КУВЕЙТ ЛАОС ЛАТВИЯ ЛЕСОТО ЛИБЕРИЯ ЛИВАН ЛИВИЯ ЛИТВА ЛИХТЕНШТЕЙН ЛЮКСЕМБУРГ МАВРИКИЙ МАВРИТАНИЯ МАДАГАСКАР МАЙОТТА МАКАО МАКЕДОНИЯ (ФИРОМ) МАЛАВИ МАЛАЙЗИЯ МАЛИ МАЛЬДИВЫ МАЛЬТА МАРОККО МАРТИНИКА МАРШАЛЛОВЫ ОСТРОВА МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ КРАСНОГО КРЕСТА МЕКСИКА МИКРОНЕЗИЯ МИНОР МОЗАМБИК МОЛДОВА МОНАКО МОНГОЛИЯ МОНТСЕРРАТ НАМИБИЯ НАУРУ НЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ НЕПАЛ НИГЕР НИГЕРИЯ НИДЕРЛАНДЫ НИКАРАГУА НИУЭ НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ НОРВЕГИЯ ОБЪЕДИНЕННЫЕ АРАБСКИЕ ЭМИРАТЫ ОВЕЧЬИ ОСТРОВА ОМАН ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОРДЕН МАЛЬТИЙСКИХ КАВАЛЕРОВ ОСТРОВ НОРФОЛК ОСТРОВ РОЖДЕСТВА ОСТРОВ СВЯТОЙ ЕЛЕНЫ ОСТРОВА КУКА ОСТРОВА СВЯТОГО ФОМЫ И КНЯЖЕСКИЕ ОСТРОВА УОЛЛИС И ФУТУНА ОСТРОВА ХЕРД И МАКДОНАЛЬД ПАКИСТАН ПАЛАУ ПАЛЕСТИНА ПАНАМА ПАПУА - НОВАЯ ГВИНЕЯ ПАРАГВАЙ ПЕРУ ПИТКЭРН ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ ПУЭРТО-РИКО РЕСПУБЛИКА ОСТРОВА ЗЕЛЕНОГО МЫСА РЕУНЬОН РОССИЯ РУАНДА РУМЫНИЯ САЛОМОНОВЫ ОСТРОВА САЛЬВАДОР САМОА САН-МАРИНО САУДОВСКАЯ АРАВИЯ СВАЗИЛЕНД СВАЛЬБАРД И ЯН-МАЙЕН СЕВЕРНАЯ КОРЕЯ (КОРЕЙСКАЯ НАРОДНО-ДЕМОКР. РЕСП.) СЕВЕРНЫЕ МАРИАНСКИЕ ОСТРОВА СЕЙШЕЛЬСКИЕ ОСТРОВА СЕНЕГАЛ СЕНТ-ВИНСЕНТ И ГРЕНАДИНЫ СЕНТ-КИТС И НЕВИС СЕНТ-ЛЮСИЯ СЕРБИЯ СИНГАПУР СИРИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ СОМАЛИЯ СУДАН СУРИНАМ СЬЕРРА-ЛЕОНЕ ТАДЖИКИСТАН ТАИЛАНД ТАЙВАНЬ ТАНЗАНИЯ ТЕРКС И КАЙКОС ТИБЕТ ТОГО ТОКЕЛАУ ТОНГА ТРИНИДАД И ТОБАГО ТУВАЛУ ТУНИС ТУРКМЕНИСТАН ТУРЦИЯ УВК ООН ПО ДЕЛАМ БЕЖЕНЦЕВ УГАНДА УЗБЕКИСТАН УКРАИНА УРУГВАЙ ФИДЖИ ФИЛИППИНЫ ФИНЛЯНДИЯ ФОЛКЛЕНДСКИЕ (МАЛЬВИНСКИЕ) ОСТРОВА ФРАНЦИЯ ФРАНЦУЗСКАЯ ГВИАНА ФРАНЦУЗСКАЯ ПОЛИНЕЗИЯ ФРАНЦУЗСКИЕ ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ХОРВАТИЯ ЦЕНТРАЛЬНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЧАД ЧЕРНОГОРИЯ ЧЕХИЯ ЧИЛИ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ШРИ-ЛАНКА ЭКВАДОР ЭКВАТОРИАЛЬНАЯ ГВИНЕЯ ЭРИТРЕЯ ЭСТОНИЯ ЭФИОПИЯ ЮЖНАЯ ДЖОРДЖИЯ И ЮЖНЫЕ САНДВИЧЕВЫ ОСТРОВА ЮЖНАЯ КОРЕЯ (РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ) ЮЖНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЯМАЙКА ЯПОНИЯ
FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE KOCOBO SAINT PIERRE I MIQUELON SAINT PIERRE I MIQUELON SAMOA АВСТРАЛИЯ АВСТРИЯ АЗЕРБАЙДЖАН АЛБАНИЯ АЛЖИР АНГИЛЬЯ АНГОЛА АНДОРРА АНТАРКТИДА АНТИГУА И БАРБУДА АПАТРИДЫ АРГЕНТИНА АРМЕНИЯ АРУБА АФГАНИСТАН Б. БЕЛАРУССКАЯ ССР Б. СЕРБИЯ И ЧЕРНОГОРИЯ Б. СССР Б. ЧЕХОСЛОВАКИЯ Б. ЮГОСЛАВИЯ БАГАМСКИЕ ОСТРОВА БАНГЛАДЕШ БАРБАДОС БАХРАЙН БЕЖЕНЦЫ (ВНЕ КОНВЕНЦИИ) БЕЖЕНЦЫ (КОНВЕНЦИЯ 1954 Г.) БЕЛАРУСЬ БЕЛИЗ БЕЛЬГИЯ БЕНИН (ДАГОМЕЯ) БЕРЕГ СЛОНОВОЙ КОСТИ БЕРМУДСКИЕ ОСТРОВА БИРМА (МЬЯНМА) БОЛГАРИЯ БОЛИВИЯ БОСНИЯ И ГЕРЦЕГОВИНА БОТСВАНА БРАЗИЛИЯ БРИТАНСКАЯ ТЕРРИТОРИЯ В ИНДИЙСКОМ ОКЕАНЕ БРУНЕЙ БУВЕТСКИЕ ОСТРОВА БУРКИНА-ФАСО БУРУНДИ БУТАН ВАНУАТУ ВАТИКАН ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ГРАЖДАНИН ЗАВИСИМОЙ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЛИЦО, ИМЕЮЩЕЕ ЗАЩИТУ ВЕНГРИЯ ВЕНЕСУЭЛА ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА ВЛАД. СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ ВИРГИНСКИЕ СОТРОВА ВЛАД. ВЕЛИКОБРИТАНИИ ВОСТОЧНЫЙ ТИМОР ВЬЕТНАМ ГАБОН ГАИТИ ГАМБИЯ ГАНА ГВАДЕЛУПА ГВАТЕМАЛА ГВИНЕЯ ГВИНЕЯ-БИССАУ ГЕРМАНИЯ ГИБРАЛТАР ГОЛЛАНДСКИЕ АНТИЛЬСКИЕ ОСТРОВА ГОНДУРАС ГОНКОНГ ГРЕНАДА ГРЕНЛАНДИЯ ГРЕЦИЯ ГРУЗИЯ ГУАМ ГУЯНА ДАНИЯ ДЖИБУТИ ДОМИНИКА ДОМИНИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЕГИПЕТ ЗАМБИЯ ЗАПАДНАЯ САХАРА ЗИМБАБВЕ ИЗРАИЛЬ ИНДИЯ ИНДОНЕЗИЯ ИОРДАНИЯ ИРАК ИРАН ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЙЕМЕН КАЗАХСТАН КАЙМАН ОСТРОВА КАМБОДЖА (КАМПУЧИЯ) КАМЕРУН КАНАДА КАТАР КЕНИЯ КИПР КИРГИСТАН КИРИБАТИ КИТАЙ КОКОСОВЫЕ ОСТРОВА КОЛУМБИЯ КОМОРСКИЕ ОСТРОВА КОНГО КОНГО (ДЕМОКР. РЕСП. (Б. ЗАИР) КОСТА-РИКА КУБА КУВЕЙТ ЛАОС ЛАТВИЯ ЛЕСОТО ЛИБЕРИЯ ЛИВАН ЛИВИЯ ЛИТВА ЛИХТЕНШТЕЙН ЛЮКСЕМБУРГ МАВРИКИЙ МАВРИТАНИЯ МАДАГАСКАР МАЙОТТА МАКАО МАКЕДОНИЯ (ФИРОМ) МАЛАВИ МАЛАЙЗИЯ МАЛИ МАЛЬДИВЫ МАЛЬТА МАРОККО МАРТИНИКА МАРШАЛЛОВЫ ОСТРОВА МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ КРАСНОГО КРЕСТА МЕКСИКА МИКРОНЕЗИЯ МИНОР МОЗАМБИК МОЛДОВА МОНАКО МОНГОЛИЯ МОНТСЕРРАТ НАМИБИЯ НАУРУ НЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ НЕПАЛ НИГЕР НИГЕРИЯ НИДЕРЛАНДЫ НИКАРАГУА НИУЭ НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ НОРВЕГИЯ ОБЪЕДИНЕННЫЕ АРАБСКИЕ ЭМИРАТЫ ОВЕЧЬИ ОСТРОВА ОМАН ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОРДЕН МАЛЬТИЙСКИХ КАВАЛЕРОВ ОСТРОВ НОРФОЛК ОСТРОВ РОЖДЕСТВА ОСТРОВ СВЯТОЙ ЕЛЕНЫ ОСТРОВА КУКА ОСТРОВА СВЯТОГО ФОМЫ И КНЯЖЕСКИЕ ОСТРОВА УОЛЛИС И ФУТУНА ОСТРОВА ХЕРД И МАКДОНАЛЬД ПАКИСТАН ПАЛАУ ПАЛЕСТИНА ПАНАМА ПАПУА - НОВАЯ ГВИНЕЯ ПАРАГВАЙ ПЕРУ ПИТКЭРН ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ ПУЭРТО-РИКО РЕСПУБЛИКА ОСТРОВА ЗЕЛЕНОГО МЫСА РЕУНЬОН РОССИЯ РУАНДА РУМЫНИЯ САЛОМОНОВЫ ОСТРОВА САЛЬВАДОР САМОА САН-МАРИНО САУДОВСКАЯ АРАВИЯ СВАЗИЛЕНД СВАЛЬБАРД И ЯН-МАЙЕН СЕВЕРНАЯ КОРЕЯ (КОРЕЙСКАЯ НАРОДНО-ДЕМОКР. РЕСП.) СЕВЕРНЫЕ МАРИАНСКИЕ ОСТРОВА СЕЙШЕЛЬСКИЕ ОСТРОВА СЕНЕГАЛ СЕНТ-ВИНСЕНТ И ГРЕНАДИНЫ СЕНТ-КИТС И НЕВИС СЕНТ-ЛЮСИЯ СЕРБИЯ СИНГАПУР СИРИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ СОМАЛИЯ СУДАН СУРИНАМ СЬЕРРА-ЛЕОНЕ ТАДЖИКИСТАН ТАИЛАНД ТАЙВАНЬ ТАНЗАНИЯ ТЕРКС И КАЙКОС ТИБЕТ ТОГО ТОКЕЛАУ ТОНГА ТРИНИДАД И ТОБАГО ТУВАЛУ ТУНИС ТУРКМЕНИСТАН ТУРЦИЯ УВК ООН ПО ДЕЛАМ БЕЖЕНЦЕВ УГАНДА УЗБЕКИСТАН УКРАИНА УРУГВАЙ ФИДЖИ ФИЛИППИНЫ ФИНЛЯНДИЯ ФОЛКЛЕНДСКИЕ (МАЛЬВИНСКИЕ) ОСТРОВА ФРАНЦИЯ ФРАНЦУЗСКАЯ ГВИАНА ФРАНЦУЗСКАЯ ПОЛИНЕЗИЯ ФРАНЦУЗСКИЕ ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ХОРВАТИЯ ЦЕНТРАЛЬНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЧАД ЧЕРНОГОРИЯ ЧЕХИЯ ЧИЛИ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ШРИ-ЛАНКА ЭКВАДОР ЭКВАТОРИАЛЬНАЯ ГВИНЕЯ ЭРИТРЕЯ ЭСТОНИЯ ЭФИОПИЯ ЮЖНАЯ ДЖОРДЖИЯ И ЮЖНЫЕ САНДВИЧЕВЫ ОСТРОВА ЮЖНАЯ КОРЕЯ (РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ) ЮЖНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЯМАЙКА ЯПОНИЯ

17. Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя Государство БЕЛАРУСЬ FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE KOCOBO SAINT PIERRE I MIQUELON SAINT PIERRE I MIQUELON SAMOA АВСТРАЛИЯ АВСТРИЯ АЗЕРБАЙДЖАН АЛБАНИЯ АЛЖИР АНГИЛЬЯ АНГОЛА АНДОРРА АНТАРКТИДА АНТИГУА И БАРБУДА АПАТРИДЫ АРГЕНТИНА АРМЕНИЯ АРУБА АФГАНИСТАН БАГАМСКИЕ ОСТРОВА БАНГЛАДЕШ БАРБАДОС БАХРАЙН БЕЖЕНЦЫ (ВНЕ КОНВЕНЦИИ) БЕЖЕНЦЫ (КОНВЕНЦИЯ 1954 Г.) БЕЛАРУСЬ БЕЛИЗ БЕЛЬГИЯ БЕНИН (ДАГОМЕЯ) БЕРЕГ СЛОНОВОЙ КОСТИ БЕРМУДСКИЕ ОСТРОВА БИРМА (МЬЯНМА) БОЛГАРИЯ БОЛИВИЯ БОСНИЯ И ГЕРЦЕГОВИНА БОТСВАНА БРАЗИЛИЯ БРИТАНСКАЯ ТЕРРИТОРИЯ В ИНДИЙСКОМ ОКЕАНЕ БРУНЕЙ БУВЕТСКИЕ ОСТРОВА БУРКИНА-ФАСО БУРУНДИ БУТАН ВАНУАТУ ВАТИКАН ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ГРАЖДАНИН ЗАВИСИМОЙ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЛИЦО, ИМЕЮЩЕЕ ЗАЩИТУ ВЕНГРИЯ ВЕНЕСУЭЛА ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА ВЛАД. СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ ВИРГИНСКИЕ СОТРОВА ВЛАД. ВЕЛИКОБРИТАНИИ ВОСТОЧНЫЙ ТИМОР ВЬЕТНАМ ГАБОН ГАИТИ ГАМБИЯ ГАНА ГВАДЕЛУПА ГВАТЕМАЛА ГВИНЕЯ ГВИНЕЯ-БИССАУ ГЕРМАНИЯ ГИБРАЛТАР ГОЛЛАНДСКИЕ АНТИЛЬСКИЕ ОСТРОВА ГОНДУРАС ГОНКОНГ ГРЕНАДА ГРЕНЛАНДИЯ ГРЕЦИЯ ГРУЗИЯ ГУАМ ГУЯНА ДАНИЯ ДЖИБУТИ ДОМИНИКА ДОМИНИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЕГИПЕТ ЗАМБИЯ ЗАПАДНАЯ САХАРА ЗИМБАБВЕ ИЗРАИЛЬ ИНДИЯ ИНДОНЕЗИЯ ИОРДАНИЯ ИРАК ИРАН ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЙЕМЕН КАЗАХСТАН КАЙМАН ОСТРОВА КАМБОДЖА (КАМПУЧИЯ) КАМЕРУН КАНАДА КАТАР КЕНИЯ КИПР КИРГИСТАН КИРИБАТИ КИТАЙ КОКОСОВЫЕ ОСТРОВА КОЛУМБИЯ КОМОРСКИЕ ОСТРОВА КОНГО КОНГО (ДЕМОКР. РЕСП. (Б. ЗАИР) КОСТА-РИКА КУБА КУВЕЙТ ЛАОС ЛАТВИЯ ЛЕСОТО ЛИБЕРИЯ ЛИВАН ЛИВИЯ ЛИТВА ЛИХТЕНШТЕЙН ЛЮКСЕМБУРГ МАВРИКИЙ МАВРИТАНИЯ МАДАГАСКАР МАЙОТТА МАКАО МАКЕДОНИЯ (ФИРОМ) МАЛАВИ МАЛАЙЗИЯ МАЛИ МАЛЬДИВЫ МАЛЬТА МАРОККО МАРТИНИКА МАРШАЛЛОВЫ ОСТРОВА МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ КРАСНОГО КРЕСТА МЕКСИКА МИКРОНЕЗИЯ МИНОР МОЗАМБИК МОЛДОВА МОНАКО МОНГОЛИЯ МОНТСЕРРАТ НАМИБИЯ НАУРУ НЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ НЕПАЛ НИГЕР НИГЕРИЯ НИДЕРЛАНДЫ НИКАРАГУА НИУЭ НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ НОРВЕГИЯ ОБЪЕДИНЕННЫЕ АРАБСКИЕ ЭМИРАТЫ ОВЕЧЬИ ОСТРОВА ОМАН ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОРДЕН МАЛЬТИЙСКИХ КАВАЛЕРОВ ОСТРОВ НОРФОЛК ОСТРОВ РОЖДЕСТВА ОСТРОВ СВЯТОЙ ЕЛЕНЫ ОСТРОВА КУКА ОСТРОВА СВЯТОГО ФОМЫ И КНЯЖЕСКИЕ ОСТРОВА УОЛЛИС И ФУТУНА ОСТРОВА ХЕРД И МАКДОНАЛЬД ПАКИСТАН ПАЛАУ ПАЛЕСТИНА ПАНАМА ПАПУА - НОВАЯ ГВИНЕЯ ПАРАГВАЙ ПЕРУ ПИТКЭРН ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ ПУЭРТО-РИКО РЕСПУБЛИКА ОСТРОВА ЗЕЛЕНОГО МЫСА РЕУНЬОН РОССИЯ РУАНДА РУМЫНИЯ САЛОМОНОВЫ ОСТРОВА САЛЬВАДОР САМОА САН-МАРИНО САУДОВСКАЯ АРАВИЯ СВАЗИЛЕНД СВАЛЬБАРД И ЯН-МАЙЕН СЕВЕРНАЯ КОРЕЯ (КОРЕЙСКАЯ НАРОДНО-ДЕМОКР. РЕСП.) СЕВЕРНЫЕ МАРИАНСКИЕ ОСТРОВА СЕЙШЕЛЬСКИЕ ОСТРОВА СЕНЕГАЛ СЕНТ-ВИНСЕНТ И ГРЕНАДИНЫ СЕНТ-КИТС И НЕВИС СЕНТ-ЛЮСИЯ СЕРБИЯ СИНГАПУР СИРИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ СОМАЛИЯ СУДАН СУРИНАМ СЬЕРРА-ЛЕОНЕ ТАДЖИКИСТАН ТАИЛАНД ТАЙВАНЬ ТАНЗАНИЯ ТЕРКС И КАЙКОС ТОГО ТОКЕЛАУ ТОНГА ТРИНИДАД И ТОБАГО ТУВАЛУ ТУНИС ТУРКМЕНИСТАН ТУРЦИЯ УВК ООН ПО ДЕЛАМ БЕЖЕНЦЕВ УГАНДА УЗБЕКИСТАН УКРАИНА УРУГВАЙ ФИДЖИ ФИЛИППИНЫ ФИНЛЯНДИЯ ФОЛКЛЕНДСКИЕ (МАЛЬВИНСКИЕ) ОСТРОВА ФРАНЦИЯ ФРАНЦУЗСКАЯ ГВИАНА ФРАНЦУЗСКАЯ ПОЛИНЕЗИЯ ФРАНЦУЗСКИЕ ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ХОРВАТИЯ ЦЕНТРАЛЬНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЧАД ЧЕРНОГОРИЯ ЧЕХИЯ ЧИЛИ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ШРИ-ЛАНКА ЭКВАДОР ЭКВАТОРИАЛЬНАЯ ГВИНЕЯ ЭРИТРЕЯ ЭСТОНИЯ ЭФИОПИЯ ЮЖНАЯ ДЖОРДЖИЯ И ЮЖНЫЕ САНДВИЧЕВЫ ОСТРОВА ЮЖНАЯ КОРЕЯ (РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ) ЮЖНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЯМАЙКА ЯПОНИЯ Штат/провинция Гродненская область Место Волковысский район Почтовый индекс Адрес аг. Репля, улица Мицкевича, дом 31 Email [email protected] Префикс тел. Номер тел.

18. Страна пребывания, если не является страной гражданства XНет Да. Вид на жительство или равноценный документ Номер   Действителен до (год-месяц-день)

	* 19. Профессиональная деятельность в настоящее время Административно-судебный служащий Артист Архитектор Банкир Без профессии Водитель Государственный служащий Дипломат Духовное лицо, монахиня Журналист Информатик Иные Коммерсант Личный ассистент дипломата Медицинские профессии Менеджер Мода, косметика Моряк Научный исследователь Пенсионер Персонал дипломатической администрации Политик Полицейский, солдат Предприниматель, занятый собственным делом Ремесленник Спортсмен, тренер Студент, практикант, стажер Техник иной Умственный работник Учитель Фермер Физический работник Химик Член правления фирмы Электрик Юрист
	* 20. Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения
	Работодатель Учебное заведение Государство FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE KOCOBO SAINT PIERRE I MIQUELON SAINT PIERRE I MIQUELON SAMOA АВСТРАЛИЯ АВСТРИЯ АЗЕРБАЙДЖАН АЛБАНИЯ АЛЖИР АНГИЛЬЯ АНГОЛА АНДОРРА АНТАРКТИДА АНТИГУА И БАРБУДА АПАТРИДЫ АРГЕНТИНА АРМЕНИЯ АРУБА АФГАНИСТАН БАГАМСКИЕ ОСТРОВА БАНГЛАДЕШ БАРБАДОС БАХРАЙН БЕЖЕНЦЫ (ВНЕ КОНВЕНЦИИ) БЕЖЕНЦЫ (КОНВЕНЦИЯ 1954 Г.) БЕЛАРУСЬ БЕЛИЗ БЕЛЬГИЯ БЕНИН (ДАГОМЕЯ) БЕРЕГ СЛОНОВОЙ КОСТИ БЕРМУДСКИЕ ОСТРОВА БИРМА (МЬЯНМА) БОЛГАРИЯ БОЛИВИЯ БОСНИЯ И ГЕРЦЕГОВИНА БОТСВАНА БРАЗИЛИЯ БРИТАНСКАЯ ТЕРРИТОРИЯ В ИНДИЙСКОМ ОКЕАНЕ БРУНЕЙ БУВЕТСКИЕ ОСТРОВА БУРКИНА-ФАСО БУРУНДИ БУТАН ВАНУАТУ ВАТИКАН ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ГРАЖДАНИН ЗАВИСИМОЙ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ - ЛИЦО, ИМЕЮЩЕЕ ЗАЩИТУ ВЕНГРИЯ ВЕНЕСУЭЛА ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА ВЛАД. СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ ВИРГИНСКИЕ СОТРОВА ВЛАД. ВЕЛИКОБРИТАНИИ ВОСТОЧНЫЙ ТИМОР ВЬЕТНАМ ГАБОН ГАИТИ ГАМБИЯ ГАНА ГВАДЕЛУПА ГВАТЕМАЛА ГВИНЕЯ ГВИНЕЯ-БИССАУ ГЕРМАНИЯ ГИБРАЛТАР ГОЛЛАНДСКИЕ АНТИЛЬСКИЕ ОСТРОВА ГОНДУРАС ГОНКОНГ ГРЕНАДА ГРЕНЛАНДИЯ ГРЕЦИЯ ГРУЗИЯ ГУАМ ГУЯНА ДАНИЯ ДЖИБУТИ ДОМИНИКА ДОМИНИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЕГИПЕТ ЗАМБИЯ ЗАПАДНАЯ САХАРА ЗИМБАБВЕ ИЗРАИЛЬ ИНДИЯ ИНДОНЕЗИЯ ИОРДАНИЯ ИРАК ИРАН ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЙЕМЕН КАЗАХСТАН КАЙМАН ОСТРОВА КАМБОДЖА (КАМПУЧИЯ) КАМЕРУН КАНАДА КАТАР КЕНИЯ КИПР КИРГИСТАН КИРИБАТИ КИТАЙ КОКОСОВЫЕ ОСТРОВА КОЛУМБИЯ КОМОРСКИЕ ОСТРОВА КОНГО КОНГО (ДЕМОКР. РЕСП. (Б. ЗАИР) КОСТА-РИКА КУБА КУВЕЙТ ЛАОС ЛАТВИЯ ЛЕСОТО ЛИБЕРИЯ ЛИВАН ЛИВИЯ ЛИТВА ЛИХТЕНШТЕЙН ЛЮКСЕМБУРГ МАВРИКИЙ МАВРИТАНИЯ МАДАГАСКАР МАЙОТТА МАКАО МАКЕДОНИЯ (ФИРОМ) МАЛАВИ МАЛАЙЗИЯ МАЛИ МАЛЬДИВЫ МАЛЬТА МАРОККО МАРТИНИКА МАРШАЛЛОВЫ ОСТРОВА МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОМИТЕТ КРАСНОГО КРЕСТА МЕКСИКА МИКРОНЕЗИЯ МИНОР МОЗАМБИК МОЛДОВА МОНАКО МОНГОЛИЯ МОНТСЕРРАТ НАМИБИЯ НАУРУ НЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ НЕПАЛ НИГЕР НИГЕРИЯ НИДЕРЛАНДЫ НИКАРАГУА НИУЭ НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ НОРВЕГИЯ ОБЪЕДИНЕННЫЕ АРАБСКИЕ ЭМИРАТЫ ОВЕЧЬИ ОСТРОВА ОМАН ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОРДЕН МАЛЬТИЙСКИХ КАВАЛЕРОВ ОСТРОВ НОРФОЛК ОСТРОВ РОЖДЕСТВА ОСТРОВ СВЯТОЙ ЕЛЕНЫ ОСТРОВА КУКА ОСТРОВА СВЯТОГО ФОМЫ И КНЯЖЕСКИЕ ОСТРОВА УОЛЛИС И ФУТУНА ОСТРОВА ХЕРД И МАКДОНАЛЬД ПАКИСТАН ПАЛАУ ПАЛЕСТИНА ПАНАМА ПАПУА - НОВАЯ ГВИНЕЯ ПАРАГВАЙ ПЕРУ ПИТКЭРН ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ ПУЭРТО-РИКО РЕСПУБЛИКА ОСТРОВА ЗЕЛЕНОГО МЫСА РЕУНЬОН РОССИЯ РУАНДА РУМЫНИЯ САЛОМОНОВЫ ОСТРОВА САЛЬВАДОР САМОА САН-МАРИНО САУДОВСКАЯ АРАВИЯ СВАЗИЛЕНД СВАЛЬБАРД И ЯН-МАЙЕН СЕВЕРНАЯ КОРЕЯ (КОРЕЙСКАЯ НАРОДНО-ДЕМОКР. РЕСП.) СЕВЕРНЫЕ МАРИАНСКИЕ ОСТРОВА СЕЙШЕЛЬСКИЕ ОСТРОВА СЕНЕГАЛ СЕНТ-ВИНСЕНТ И ГРЕНАДИНЫ СЕНТ-КИТС И НЕВИС СЕНТ-ЛЮСИЯ СЕРБИЯ СИНГАПУР СИРИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ СОМАЛИЯ СУДАН СУРИНАМ СЬЕРРА-ЛЕОНЕ ТАДЖИКИСТАН ТАИЛАНД ТАЙВАНЬ ТАНЗАНИЯ ТЕРКС И КАЙКОС ТОГО ТОКЕЛАУ ТОНГА ТРИНИДАД И ТОБАГО ТУВАЛУ ТУНИС ТУРКМЕНИСТАН ТУРЦИЯ УВК ООН ПО ДЕЛАМ БЕЖЕНЦЕВ УГАНДА УЗБЕКИСТАН УКРАИНА УРУГВАЙ ФИДЖИ ФИЛИППИНЫ ФИНЛЯНДИЯ ФОЛКЛЕНДСКИЕ (МАЛЬВИНСКИЕ) ОСТРОВА ФРАНЦИЯ ФРАНЦУЗСКАЯ ГВИАНА ФРАНЦУЗСКАЯ ПОЛИНЕЗИЯ ФРАНЦУЗСКИЕ ЗАМОРСКИЕ ТЕРРИТОРИИ ХОРВАТИЯ ЦЕНТРАЛЬНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЧАД ЧЕРНОГОРИЯ ЧЕХИЯ ЧИЛИ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ШРИ-ЛАНКА ЭКВАДОР ЭКВАТОРИАЛЬНАЯ ГВИНЕЯ ЭРИТРЕЯ ЭСТОНИЯ ЭФИОПИЯ ЮЖНАЯ ДЖОРДЖИЯ И ЮЖНЫЕ САНДВИЧЕВЫ ОСТРОВА ЮЖНАЯ КОРЕЯ (РЕСПУБЛИКА КОРЕЯ) ЮЖНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА ЯМАЙКА ЯПОНИЯ Штат/провинция Гродненская область Место Волковысский район Почтовый индекс Адрес аг. Репля, «РСКУП Волковысское», кладовщик Префикс тел. Телефон Название   Email   Префикс факс   Номер факса
	21. Главная цель/-и поездки: Туризм Деловая Посещение родственников или друзей Культура Спорт Официальная Лечение Учеба Иная (указать) ZAKUPY

	Сведения, касающиеся поездки
	22. Страна (ы) назначения ПОЛЬША АВСТРИЯ БЕЛЬГИЯ ВЕНГРИЯ ГЕРМАНИЯ ГРЕЦИЯ ДАНИЯ ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЛАТВИЯ ЛИТВА ЛЮКСЕМБУРГ МАЛЬТА НИДЕРЛАНДЫ НОРВЕГИЯ ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ ФИНЛЯНДИЯ ФРАНЦИЯ ЧЕХИЯ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ЭСТОНИЯ	23. Страна первого въезда ПОЛЬША АВСТРИЯ БЕЛЬГИЯ ВЕНГРИЯ ГЕРМАНИЯ ГРЕЦИЯ ДАНИЯ ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЛАТВИЯ ЛИТВА ЛЮКСЕМБУРГ МАЛЬТА НИДЕРЛАНДЫ НОРВЕГИЯ ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ ФИНЛЯНДИЯ ФРАНЦИЯ ЧЕХИЯ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ЭСТОНИЯ
	24. Виза запрашивается для Однократного въезда Двукратного въезда XМногократного въезда	25. Продолжительность пребывания или транзита. Указать количество дней Запрашивается виза на 90 дней (>90)
	29. Планируемая дата прибытия в Республику Польша (год-месяц-день) 2015-11-10	30. Планируемая дата выбытия из Республики Польша (год-месяц-день) 2016-11-09
	* Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Щвейцарии (супруг/-а, дети или иждивенцы, при осуществлении своего права на свободное передвижение, должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35.

	26. Шенгенские визы, выданные за последние пять лет
	Нет XДа. Срок действия (год-месяц-день)
	с (год-месяц-день): 2011-10-17 до (год-месяц-день): 2012-05-25

	27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы
	XНет Да

	28. Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо
	не касается

	Данные принимающего лица
	* 31, 32. Фамилия, имя лица (лиц), приглашающего (-щих) в Республике Польша. Если не касается, название гостиницы или временный адрес (-а) в Республике Польша.
	Вид человек Xфирма Название AUCHAN Имя   Фамилия   Государство ПОЛЬША АВСТРИЯ БЕЛЬГИЯ ВЕНГРИЯ ГЕРМАНИЯ ГРЕЦИЯ ДАНИЯ ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЛАТВИЯ ЛИТВА ЛЮКСЕМБУРГ МАЛЬТА НИДЕРЛАНДЫ НОРВЕГИЯ ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ ФИНЛЯНДИЯ ФРАНЦИЯ ЧЕХИЯ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ЭСТОНИЯ Место BIALYSTOK     Почтовый индекс 15-680     Префикс тел.       Номер тел.       Префикс факс   Номер факса   Адрес BIALYSTOK, PRODUKCYJNA 84 Номер дома   Номер квартиры   e-mail

	Данные лица, несущего расходы
	* 33. Расходы заявителя на проезд и во время пребывания оплачивает XСам заявитель Спонсор (приглашающее лицо, предприятие, организация), указать упомянутые в пунктах 31 и 32 Иные (указать)
	Средства на покрытие расходов на пребывание: XНаличные деньги Дорожные чеки Кредитная карточка Размещение Предоплачен транспорт Обеспечиваются все расходы во время пребывания Иные (указать) Страхование поездки / медицинское страхование. Действительно до (год-месяц-день):

	Данные гражданина ЕС
	34. Персональные данные гражданина ЕС или ЕЭП, на содержании которого Вы находитесь. Касается только членов семьи гражданина ЕС или ЕЭП
	X не касается     Фамилия   Имя   Дата рождения (год-месяц-день)   Номер паспорта   Гражданство АВСТРИЯ БЕЛЬГИЯ БОЛГАРИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ВЕНГРИЯ ГЕРМАНИЯ ГРЕЦИЯ ДАНИЯ ИРЛАНДИЯ ИСЛАНДИЯ ИСПАНИЯ ИТАЛИЯ ЛАТВИЯ ЛИТВА ЛЮКСЕМБУРГ МАЛЬТА НИДЕРЛАНДЫ НОРВЕГИЯ ПОЛЬША ПОРТУГАЛИЯ РУМЫНИЯ СЛОВАКИЯ СЛОВЕНИЯ ФИНЛЯНДИЯ ФРАНЦИЯ ЧЕХИЯ ШВЕЙЦАРИЯ ШВЕЦИЯ ЭСТОНИЯ Родство: Супруг/-а Ребенок Внук/- чка Иждивенец

	Данные заявителя
	XЯ информирован, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается.
	XПрименяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24): Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая медицинская страховка.
	XЯ заявляю, что, насколько мне известно, все вышеприведенные сведения являются верными и полными. Мне известно, что подача заявления и/или дополнительных документов с неверными персональными данными, ложных сведений, неверных заявлений или сокрытие истины, или для предъявления в качестве подлинного подделка либо переделка документа, или же использование такого документа как подлинного, может стать причиной отказа в выдаче визы или отмены выданной уже национальной визы, а также привлечения к уголовной ответственности по польскому законодательству. Я обязуюсь покинуть территорию Республики Польши не позднее, чем в последний день срока действительности выданной мне национальной визы. Мне известно, что предоставление визы является лишь одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Предоставление визы не означает приобретения права на компенсацию, если будет мне отказано во въезде на территорию Республики Польша в случае невыполнения условий въезда согласно закону об иностранцах. Условия, выполнение которых необходимо при въезде, вновь проверяются в момент прибытия на польскую территорию. Я информирован (а), что выданная национальная виза может быть аннулирована, если мною не будут выполняться условия ее выдачи.