Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми. Міністерство охорони здоров'я України

Міністерство охорони здоров'я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено»

на засіданні кафедри

внутрішньої медицини №1

завідувач кафедри

професор Скрипник І.М.

_____________________

Протокол № 2 від 1.09.2011р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА
Модуль №3	“Сучасна практика внутрішньої медицини (за спеціальністю „Лікувальна справа”)
Змістовний модуль 3	“Ведення хворих в гастроентерологічній клініці”
Тема заняття	Ведення пацієнта з шлунковою диспепсією
Курс
Факультет	медичний

Полтава-2011

1. Актуальність теми

Dyspepsia functionally (синоніми: неорганічна диспепсія, ідіопатична диспепсія, ессенціальна диспепсія, синдром подразненого шлунка, шлункова диспепсія (ШД), невиразкова диспепсія).

Диспепсія— будь-який абдомінальний або ретростернальнии біль, дискомфорт, печія, нудота, блювота або інші прояви, що вказують на зацікавленість верхніх відділів шлунково-кишко­вого тракту, чітко не пов'язані з фізичним навантаженням та іншими захворюваннями і тривають не менше 4 тижнів.

Диспепсія— епізодичні або постійні абдомінальні симптоми, що часто мають зв'язок із режимом і характером харчування та дозволяють лікарю або самому пацієнту запідозрити розлад у проксимальних відділах шлунково-кишкового тракту.

ДИСПЕПСІЯ— наявність абдомінального болю або дис­комфорту у верхній частині живота, який може супроводжу­ватися іншими симптомами (нудота, відчуття насичення і пере­повнення) і бути або не бути пов'язаний з прийомами їжі. При існуванні таких ознак більше 3-х місяців може застосовувати­ся термін «хронічна диспепсія».

В даний час, відповідно до рекомендацій комітету експертів Міжнародної робочої групи з удосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (Римські III Консенсус, 2006 р.), синдром диспепсії визначається як симптоми, пов'язані з гастродуоденальною областю, за відсутності будь-яких органічних , системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

Римський консенсус III виділив два нових варіанти: 1) диспепсичні симптоми, що викликаються прийомом їжі (meal-induced dyspeptic symptoms - MDS), або індуковані їжею диспепсичні симптоми - постпрандіальної дистрес-синдром ( ПДС) і 2) epigastric pain syndrome (EPS) - синдром епігастрального болю, або епігастральний больовий синдром (ЕБС). У синдром диспепсії включені нові субтипи - діагностичні та класифікаційні категорії: диспепсичні симптоми, що викликаються прийомом їжі, (постпрандіальний дистрес-синдром) і синдром епігастрального болю

Епідеміологія

Диспепсичні розлади належать до числа найбільш поширених гастроентерологічних скарг. У розвинених країнах Західної Європи вони зустрічаються приблизно у 30-40% населення і служать причиною 4-5% усіх звернень до лікарів загальної практики. У деяких країнах Азії частота синдрому диспепсії у популяції досягає 61%. Наявність диспепсичних симптомів істотно знижує якість життя таких хворих. При цьому, як показали дослідження, менша частина (35-40%) припадає на частку захворювань, що входять до групи органічної диспепсії, а більша частина (60-65%) - на частку функціональної диспепсії. Настільки висока поширеність синдрому диспепсії серед населення визначає величезні витрати, які несе охорона здоров'я з обстеження та лікування таких пацієнтів

Соціальна значимість даної проблеми полягає також у тому, що на не виразкову диспепсію значно частіше страждають люди молодого віку.

Конкретні цілі.

Студент повинен знати:

· Епідеміологію, етіопатогенез і патоморфологію шлункової диспепсії;

· Пояснити роль H.pylori у виникненні гастродуоденальної патології,

· Вміти проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із

шлунковою диспепсією

· Проаналізувати механізми виникнення різних варіантів шлункової диспепсії

· Трактувати основні клінічні синдроми; особливості клінічного перебігу

· Діагностичні можливості додаткових методів дослідження: лабораторних, ФГС, рентгенологічних, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, дихальні тести, рН – метрія, відео капсульна ендоскопія).

· Пояснити принципи диференціального діагнозу шлункової диспепсії з органічною патологією;

· Виявляти основні варіанти клінічного перебігу та ускладнень

· Знати тактику ведення хворих в залежності від причини

· Скласти план обстеження та лікування

· Сучасний підхід до лікування функціональної диспепсії,

· Проводити первинну та вторинну профілактику

· Обгрунтувати прогноз та працездатність.

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.

(міждисциплінарна інтеграція)

№	Назви попередніх дисциплін	Отриманні навики
	Анатомія	Анатомічні особливості будови шлунка
	Фізіологія	Фізіологічні особливості шлунка
	Патофізіологія	Етіологія і патогенез, патоморфологія ШД
	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Симптоматологія ШД. Клінічні варіанти перебігу. Володіння методами обстеження хворого з ШД. Зміни результатів лабораторних та інструментальних досліджень.
	Фармакологія	Принципи лікування ШД, рецептура

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

№	Термін	Визначення
	Dyspepsia	Dys- розлад, pepsia - травлення
	Дуодено-гастральний рефлюкс	Проникнення в порожнину шлунка дуоденального вмісту
	H. pylori	Спіралеподібна грам-негативна бактерія, яка інфікує різні ділянки шлунка і 12-палої кишки
	Гастропарез	Уповільнене перетравлення їжі в шлунку та його вивільнення
	Хромоендоскопія шлунку	Йодне забарвлення за допомогою 3-5% розчину Люголя

4.2 Теоретичні питання до заняття

1/ Визначення шлункової диспепсії. Органічна та функціональна диспепсія

2/ Етіологія і патогенез хронічного IШД

3/ Основні клінічні ознаки ШД. Симптоми червоних прапорців.

4/ Класифікація

5/ Особливості клінічного перебігу

6/ Діагностика

7/ Диференційна діагностика

8/ Складання плану обстеження

9/ Ускладнення

10/ Тактика ведення хворих в залежності від основних причин

11/ Основні принципи дієтотерапії

12/ Диференційоване лікування. Випишіть рецепти

13/ Первинна та вторинна профілактика

14/ Прогноз, працездатність

4.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті

Студент повинен вміти

· цілеспрямовано зібрати скарги і анамнез у хворого;

· провести обстеження, виявити і дати оцінку змінам в його стані;

· сформулювати попередній діагноз

· скласти план додаткових обстежень і оцінити його результати.

· дати оцінку лабораторним і інструментальним методам дослідження.

· скласти схему диференційованого діагнозу

· сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно вимогам сучасної класифікації

· скласти план лікування в залежності від варіанту перебігу

· призначити відновлювальне лікування на різних етапах реабілітації

· визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування, профілактики

Зміст теми

Етіологія. Найчастішою причиною виникнення функціональних захворювань є неврози, які розвиваються переважно в осіб з попередніми афективними розладами, спричинені психічними травмами, конфліктними ситуаціями, систематичним перенапруженням центральної нервової системи, шкідливі звички (вживання алкоголю, куріння). В останні роки обговорюється можливий зв'язок симптомів з інфікуванням слизової оболонки шлунка H. pylori. За деякими спостереженнями функціональна диспепсія тільки в 28-40% поєднується з хронічним гастритом асоційованим з H. pylori. А питання ролі в розвитку порушень моторики шлунку є суперечним.

Незважаючи на велику різноманітність клінічних проявів функціональних захворювань органів травлення можна виділити такі характерні ознаки їх, як:

1) відсутність органічної основи

2) більш значні порушення рухової функції порівняно з секреторною

3) не типовість клінічних проявів функціональних захворювань для жодного органічного захворювання

4) психічні травми, конфліктні ситуації

5) акцентуйований склад особистості, який сприяє розвитку неврозу

6) наявність у хворого неврозу чи прихованого психічного розладу.

Патогенез.

В останні роки були уточнені і доповнені патогенетичні особливості функціональних захворювань органів травлення. При функціональній диспепсії провідну патогенетичну роль у разі її виразкоподібного варіанту відіграє не гіперсекреція соляної кислоти, як це уявлялося раніше, а збільшення часу контакту кислого вмісту шлункового соку зі слизовою оболонкою шлунка і дванадцятипалої кишки гіперчутливість її хеморецепторів із формуванням неадекватної відповіді. Диспеписичні розлади можуть бути викликані нервово-психічними стресами (втрата роботи, розлучення). Найбільше значення у виникненні диспепсичних розладів у таких хворих мають порушення моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що спостерігаються в 75% пацієнтів. У забезпеченні нормальної евакуаторної функції шлунка важливе значення має антродуоденальна координація – синхронізація перистальтики антрального відділу шлунка з відкриттям пілоричного сфінктера (гастропарез, розлади релаксації шлунка, порушення циклічної активності шлунка в між травному періоді, дуоденогастральний рефлюкс). В основі синдрому диспепсїї лежать різні види порушень гастродуоденальної моторики, такі як:
• послаблення моторики антрального відділу шлунка (гастропарез);
• шлуночкові дисритмії – розлади ритму шлуночкової перистальтики (тахігастрия, антральна фібриляція, брадигастрія);
•порушення антрокардіальної та антродуоденальної координації;
•дуодено-гастральний рефлюкс;
• порушення акомодації шлунка (здібності проксимального відділу до розслаблення);
• підвищена чутливість рецепторного апарату стінок шлунка до розтягнення (вісцеральна гіперчутливість);
• інфекція H. pylori у осіб без видимих морфологічних ознак гастрита (доказано, що H. pylori послабляє моторику шлунка, що виникає при участі цитокінів – IL-11, IL-6, IL-8, TNF-a).

Класифікація

Загальновизнаної класифікації функціональних розладів немає. Найчастіше виділяють первинні та вторинні функціональні розлади, останні треба розглядати не як самостійні одиниці, а як прояви основного органічного захворювання, які іноді можуть бути його першими симптомами. Вторинні функціональні розлади органів травлення спостерігаються при багатьох захворюваннях

- центральної та перефиричної нервової системи (енцефаліт, гіпоталамічний синдром, пухлини мозку, радикуліт)

- ендокринної системи та обміну речовин (гіпотиреоз, гіпертиреоз, цукровий діабет)

- алергічних недугах

- захворюваннях серця та судин (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба)

- психічних захворюваннях (шизофренія, циклотимія)

До первинних функціональних захворювань органів травлення належать такі:

- обумовлені неврозами та неврозоподібними станами, вегетативною дисфукцією, психічними захворюваннями

- функціональні розлади органів травлення з невстановленою етіологією.

Пацієнти, що мають диспепсичні скарги, можуть бути поділені на 2 категорії:

1.Хворі з певними органічними або метаболічними причина­ми, які могли б пояснити появу цих симптомів. Скажімо, якщо стан хворого поліпшується або хворобу вилікувано, скарги також мають редукуватися чи зникати (пептична виразка, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з або без езофагіту, онкопатологія, ураження панкреатодуоденальної ділянки або ятрогенія).

2.Пацієнти, що не мають причин щодо пояснення їхніх скарг. Деякі з пацієнтів мають патофізіологічні або мікробіологічні порушення невизначеної клінічної значущості (гастрит, асоційований з Неіісоbасtег руlоrі), але не можуть пояснити появу диспепсичних скарг. Інші хворі мають моторну або сен­сорну дисфункцію (порушення спорожнення шлунка, фун­дальна дисакомодація або гастродуоденальна гіперчутливість), що також не є значущою. Ідіопатичну диспепсію кваліфікува­ли як невиразкову, есенціальну, ідіопатичну або ФД.

Таким чином, залежно від причин, що викликають появу диспепсичних скарг, виділяють органічну і функціональну дис­пепсію.

ВИДИ ДИСПЕПСІЇ

Органічна (симптоматична)	Функціональна (невиразкова)
Пептична виразка	Дисмоторна
Пухлини шлунка	Рефлюксна
Рефлюкс-езофагіт	Виразкоподібна
Панкреатит	Невизначена (ідіопатична, змішана)
Біліарна патологія
Діафрагмальна грижа
Медикамнгтозна

Клінічна класифікація диспепсії
(Римський III Консенсус, 2006р.)

А. 1. Необстежена диспепсія;
2. Обстежена диспепсія.
Б. 1. Органічна:
- Гастродуоденальна виразка,
- ГЕРБ,
- Пухлина шлунка,
- Панкреатобіліарная патологія,
- Побічна дія ліків;
2. Ідіопатична або функціональна: немає змін, які могли б пояснити наявні симптоми.
Римський III Консенсус пропонує виділяти в клініці диспепсії дві групи симптомів: диспепсичні симптоми, викликані прийомом їжі (постпрандиальная) і болі в епігастрії.

Класифікація функціональної диспепсії
1. Постпрандиальная дисстресс-синдром (раніше - дискінетичний варіант функціональної диспепсії);
2. Епігастральний больовий синдром (раніше - виразкоподібний варіант функціональної диспепсії).

Римський III Консенсус визнає можливість поєднання двох субтипів функціональної диспепсії у одного пацієнта одночасно, але абсолютно відкидає змішаний варіант диспепсії за Римськими критеріями II .

У Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду в класі ХI «Хвороби органів травлення», в розділі «Хвороби стравоходу, шлунка і 12-палої кишки», у рубриці К30 позначена нозологічна форма «Диспепсія».