Лечение диабетической ретинопатии

Клиническая классификация диабетической ретинопатии ( ВОЗ ).

1.Непролиферативная диабетическая ретинопатия: микроаневризмы сосудов сетчатки,твердые и мягкие экссудаты, мелкие круглые или штри-хообразные кровоизлияния в сетчатку.

2.Препролиферативная диабетическая ретинопатия : более выраженные явления предыдущей стадии + появление зон ишемии

3.Пролиферативная диабетическая ретинопатия: новообразованные сосуды зрительного нерва,сетчатки,радужки,в углу передней камеры,витрео-ретинальная пролиферация, обширные ретинальные и витреальные геморрагии + изменения,характерные для предыдущей стадии.

Выделяют 4 степени фиброза:

1степень-фиброз в зоне одной из аркад

2 степень – фиброз ДЗН

3 степень – фиброз ДЗН и сосудистых аркад

4 степень – фиброз по всему глазному дну и в СТ

Во всех стадиях диабетической ретинопатии могут быть явления экссуда-тивной макулопатии ( локальный или диффузный отек,кисты,ишемия макулы ).

Диагностика диабетической ретинопатии

1.Данные анамнеза ( сахарный диабет )

2.Определение уровня глюкозы крови и мочи,гликолизированного гемоглобина,протеин –и ацетонурии

3.Офтальмоскопия в обратном и прямом виде: для диабетической ретинопатии характерны мелкоточечные кровозлияния с преимуществен-ным пораженим центра глаза,твердые и мягкие экссудаты.

4.Флюоресцентная ангиография: выявление микроаневризм, нарушения микроциркуляции,окклюзию сосудов, зон ишемии и новообразованных сосудов.

5. ОКТ сетчатки: обнаружение отека,кистозных полостей в сетчатке.

Дифференциальная диагностика диабетической ретинопатии

1.С тромбозом ЦВС: при тромбозе процесс односторонний,при ретино-патии – двухсторонний. При тромбозе кровоизлияние крупные,штрихо-образные или в виде языков пламени, при диабетической ретинопатии – мелкоточечные. При тромбозе ДЗН гиперемирован,отечен. При диабети-ческой ретинопатии – обычный.

2.С гипертонической ретинопатией: при гипертонической ретинопатии кровоизлияния крупные штрихообразные или в виде языков пламени, при диабетической ретинопатии кровоизлияния мелкоточечные

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

1.Медикаментозное.По данным ВОЗ, в настоящее время нет ЛС, способных предупредить или замедлить развитие диабетической ретинопатии., поэтому нет и общепризнанных схем медикаментозного лечения.

Доказано,что успшное лечение ДР во многом зависит от стабильной компенсации СД, нормализации АД и липидного обмена.

1.1.Для коррекции АД рекомендуют ингибиторы АПФ ( лизиноприл внутрь 10-20мг 1 раз в сутки ).

1.2. Коррекция липидного обмена

Статины (ловастатин 10-20мг внутрь 1 раз в сутки во время еды вечером, симвастатин 5-10мг 1 раз в сутки вечером,флувастатин 20-40мг 1 раз в сутки вечером.Курс лечения статинами – до 6 мес.

Производные тиоктовой кислоты : липоевая кислота 25-50мг внутрь 2-3 раза в сутки после еды. Берлитион 300 300-600единиц на 250м физраствора в/в капельно 1 раз в сутки в течении 10 дней.

Эспа-липон 600-1200 мг в/в капельно на 250мл физраствора 1 раз в сутки 10-15 дней, потом по 600мг 1 раз в сутки внутрь длительно.

1.3.Улучшение микроциркуляции ( при непролиферативной ДР без выраженных геморрагий ! )

Аспирин 50мг 1 раз в сутки после еды длительно

Пентоксифиллин 100-200мг внутрь / сутки в течение 2 мес.

1.4.Антиоксиданты

Вит.Е 200-600мг/сутки 1 мес.

Эмоксипин 1% периокулярно 0,5мл 1раз в сутки № 10-15 или в/м 3% р-р по 1мл 1 раз в сутки № 10-15.

Мексидол 5% р-р 100мг 1 раз в сутки № 10

Гистохром 0,02% р-р периокулярно по 0,5мл 1 раз в сутки № 10

1.5.Ангиопротекторы:

Этамзилат 250мг внутрь х 3 раза в днь в течение 1 мс. Или в/м 2мл 12,5% р-ра 1 раз в сутки

Аскорбиновая кислота по500мг 3 раза в сутки 2 мес.

Доксиум 500мг х 3 раза в сутки 4-6 мес.

1.6.Улучшение обменных процессов в сетчатке:

Ретиналамин п/б 0,5мл 1раз/сутки № 10 или в/м 4мл 1р/с № 10-15.

Милдронат периокулярно 0,5мл 1р/с № 10-15 или в/в 5-10мл 1р/с или внутрь 1 капс.х2 р/с 10-15 дней

1.7.Ферменты при витреальных и преретинальных геморрагиях

Гемаза с/к 5000ед. 1 раз/с 10 дней

Фибринолизин с/к 500ед. 1р\с № 10-15

Коллагеназа с/к 0,3-0,5мл 1р/с № 10-15

Вобэнзим 5-10 табл внутрь х 3 р/с 2-4 недели

Лазерное лечение.

Показания: - экссудативная макулопатия

- ишемичские зоны сетчатки

- Неоваскуляризация ( ретинаьная,папиллярная,радужки)

Противопоказания: - фиброваскулярная пролиферация 3-4 степени

- мутные среды

- выраженная геморрагическая активность

Виды:

фокальная лазеркоагуляция при макулопатии с ограниченной проницаемостью сосудов

Решетчатая лазеркоагуляция – при диффузном отеке макулы

Секторальная и панретинальная лазеркоагуляция – в зависимости от распространенности ишемичских зон.

Если лазеркоагуляция невозможна,при отсутствии грубого фиброза проводят транссклеральную криопексию или диод-лазерную коагуляцию склеры. Эти методы назначают также в дополнение панретинальной лазер-коагуляции.

Крио- или диод-лазерная коагуляция ресничного тела при неоваскулярной глаукоме.

Хирургическое лечение

Витрэктомия при хроническом макулярном отеке,вызванном тракций СТ, длительно ( более 3мес.) существующем гемофтальме, тракционной отслойке сетчатки.

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при макулярном отеке,неоваскуляризации.

Интравитреальное введение триамцинолона при макулярном отеке.

Имплантация фильтрующих клапанов при неоваскулярной глаукоме

Р Е Т И Н О Ш И З И С

Ретиношизис – патологический процесс, в основе которого лежит расщеп-ление сетчатки.

Виды: 1. первичный

1.1. миопический

1.2. Пресенильный

1.3. Сенильный

2.Вторичный ( на фоне воспалительных,дегенаративных,опухоле-

вых процессов в сетчатксосудистом тракте.окклюзий ретинальных

сосудов, тератогенный,травматический и.т.д.)

3.Наследственный

3.1. Х-хромосомный

3.2.Аутосомно-доминантный ( болезнь Вагнера )

3.3.Аутосомно-рецессивный (болезнь Фавре-Гольдмана).

Первичный ретиношизис.

Расщепление сетчатки происходит между наружным плексиформным и внутренним ядерным слоями сетчатки.

Первоначально,чаще в нижнее-наружном отделе, на периферии глазного дна образуется плоский ограниченный пузырь, постепенно прогрессиру-ющий как по площади ( по периферии, к центру), так и высоте.Сетчатка приобретает сероватую окраску,поверхность пузыря гладкая, пузырь неподвижный при движении глаза. Со временем на поверхности пузыря появляются вторичные изменения в виде инееподобных отложений, пигментных,атрофических очажков. Могут формироваться разрывы внутренней (небольшие размеры,округлая форма ) и наружной стенки (большие размеры,неправильная форма) ретиношизиса. На фоне наличия разрывов обоих стенок или гигантского разрыва наружной стенки может возникнуть отслойка сетчатки.

Процесс двухсторонний,нередко симметричный.

Зрительные функции могут не страдать

Дифференциальная диагностика.

1.С отслойкой сетчатки- при отслойке поверхность пузыря мелкоскладчатая,пузырь подвижный,процесс,как правило одностронний.

При ретиношизисе поверхность пузыря гладкая,пузырь неподвижный, процесс двухсторонний

2.С меланобластомой хориоидеи- меланобластома односторонний процесс, при УЗИ высокий эхопик,сливающийся с оболочечными.

Ретиношизис – процесс двухсторонний,при УЗИ высокий эхопик,доходящий до изолинии.

Лечение – лазеркоагуляция сетчатки при прогрессировании процесса, формировании кист сетчатки и разрывов стенки ретиношизиса,выпадении поля зрения.

Хирургическое лечение при осложнении ретиношизиса отслойкой сетчатки.