Дата ФИО больного № карты вызова
| Содержание выполненной работы за каждый день | |||
| №п\п Дата ФИО больного, возраст, №бригады № карты вызова | Жалобы, анамнез, объективные данные | Предварительный диагноз Неотложная помощь, изменения в состоянии больного | Личная тактика (в плане диагностики, неотл. помощи) |
| 1.Кудайберген К. 29.07.1988 г.р. 09.11.2016г. Номер карты 508 Номер бригады 24 2.Серикбаев О.А. 18.08.1983 г.р. 09.11.2016г. Номер карты 715 Номер бригады 24 3.Кунтумиев А.А. 20.07.2008.г.р. 09.11.2016г. Номер карты 798 Номер бригады 24 4.Тагай Г.М. 19.05.1997 г.р. 21.11.2016г. Номер карты 174 Номер бригады 24 5. Ташимбеков Р.К. 28.01.1980 г.р. 13.11.2016г. Номер карты 179 Номер бригады 24 6. Турсунбекова С.Ж 18.09.1968 г.р. 13.11.2016г. Номер карты 506 Номер бригады 24 7. Гурленбаева А. 16.01.1999 12.12.16 Номер карты 2509 Номер бригады 31 ф 8.Алданазаров Д. 14.08.97гр. 12.12.16 Номер карты 2058 Номер бригады 31ф 9.Баянилов О 02.03.68г 12.12.16 Номер карты 2756 Номер бригады 31ф 10.Габдуллина Ж 10,02,1947 12.12.16 Номер карты 4183 Номер бригады 31ф 11.Абдраимов С 79 лет 12.12.16 Номер карты 1644 Номер бригады 31ф 12.Кесикбаев Т 19 лет 12.12.16 Номер карты 316 Номер бригады 31 ф 13.Сухов Г 17,12,1952 06.12.16 Номер карты 36 Номер бригады 4-74 14.Исханова Н 28 лет 06.12.16 номер карты 4402 номер бригады 34 15.Канбарова Ж 20.02.1998г. 14.12.16 Номер карты 4143 Номер бригады 24 16 Кадырали К 42 года 14.12.16 Номер карты 4443 Номер бригады 24 17Тян А 23 года 14.12.16 Номер карты 345 Номер бригады 24 18Иманалиева Ф 40 лет 14.12.16 Номер карты 4522 Номер бригады 24 19Исмахан А 23 года 14.12.16 Номер карты 1493 Номер бригады 24 20.Еслахан Р 3 года 14.12.16 Номер карты 19210 Номер бригады 24 | Жалобы на: Боль, особенно в задней части шеи, которая усиливается при движениях в ней Мышечный спазм и боль в плечах Головная боль, особенно в задней части головы Повышенная раздражительность, утомляемость, нарушение сна и затруднение концентрации Затруднение движений в шее или ограничение объема движений в ней Аnamnesis morbi:со слов пациента, вышеперечисленные жалобы беспокоят после подтягивания его за спину другим человеком Anamnesis vitae:болезнь Боткина, туберкулез, кож. – вен. заболевания, гемотрансфузию отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез, наследственность не отягощены. На диспансерном учете не состоит Status praesens:общее состояние ниже удовлетворительного. Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы и слизистые чистые, бледноватой окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД=110/70 мм рт. ст. ЧСС=80 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус: в сознании, во времени и месте ориентируется; общемозговые симптомы отсутствуют; когнитивные нарушения отсутствуют. ЧМН: зрачки D=S, движение глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S. Парезов, параличей нет. В позе Ромберга легкое пошатывание. Боли при пальпации паравертебральных точек шейного отдела позвоночника. Очаговой и неврологической симптоматики нет Жалобы на:головокружение, рвота 5 раз в сутки, диарея , периодически боли в желудке, тошноту, слабость. Аnamnesis morbi:со слов пациента, болеет с 4 утра, такое состояние наблюдается впервые Anamnesis vitae:болезнь Боткина, туберкулез, кож. – вен. заболевания, гемотрансфузию отрицает. На Д учете не состоит, сахарный диабет отрицает Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен , наследственность не отягощена. Status praesens:общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы и слизистые чистые. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст. ЧСС=80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Сделано ЭКГ – без патологий Язык чистый, влажный. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Симптомы аппендицита отрицательные, Ситковского и Кернига отрицательны Напряжения брюшины так же отрицательны Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул склонен к поносам. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Жалобы на:боли в в животе, многократную рвоту, слабость; Аnamnesis morbi:со слов мамы, жалобы беспокоят с утра Anamnesis vitae:болезнь Боткина, туберкулез, кож. – вен. заболевания, гемотрансфузию отрицает. Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает(ребенок). Аллергоанамнез, наследственность не отягощены. Status praesens:общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы и слизистые чистые, бледноватой окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=17 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД=120/80 мм рт. ст. ЧСС=74 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Жалобы на:боли в области эпигастрия Аnamnesis morbi:со слов пациента, вышеуказанные жалобы беспокоят после употребления мяса Anamnesis vitae:болезнь Боткина, туберкулез, кож. – вен. заболевания, гемотрансфузию отрицает. Хронические заболевания отрицает, на Д учете не состоит Аллергоанамнез, наследственность не отягощены. Status praesens:общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=17 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке. АД=140/90 мм рт. ст. (адаптированное 110/70 мм рт. ст.), ЧСС=74 уд/мин. Язык чистый,влажный. Живот мягкий,б/б. симптомы аппендицита отрицательны Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Жалобы на:со слов больного : краснеет кожа лица, сердце «выскакивает» из груди, появляются боли в груди, состояние тревожности, «нехватка кислорода», усиливается удушье с хрипами, возникает одышка. Дыхание прерывистое, особенно сложно выдыхать воздух. Аnamnesis morbi:со слов пациента, вышеуказанные жалобы беспокоят с 17.00 Бронхиальная астма с зимы 2016г Anamnesis vitae:Болезнь Боткина, туберкулез, кож. – вен. заболевания, гемотрансфузию отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез, наследственность не отягощены. Состоит на Д учете по поводу астмы, хронические заболевания - ХОБЛ Status praesens:общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы и слизистые чистые. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы. ЧДД=16 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД=120/80 мм рт. ст. ЧСС=80 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул склонен к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Жалобы на:опоясывающие боли ноющего характера, отрыжку воздухом, горечь во рту, общую слабость. Аnamnesis morbi:со слов пациента, болеет с 1985 года, когда перенесла ВГВ .Отмечает ухудшение состояния в течение 10 дней из-за погрешности в диете. Anamnesis vitae:болезнь Боткина, туберкулез, кож. – вен. заболевания отрицает. Перенесла ВГВ в 1985 году. Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез, наследственность не отягощены. Status praesens:общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. Кожные покровы и слизистые чистые, сухие. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД=120/80 мм рт. ст. ЧСС=54 уд/мин. Язык обложен желтым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы Воскресенского и Мейо Робсона положительные. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Стул склонен к запорам. Мочеиспускание без особенностей. Жалобы на: кашель с мокротой слизистого характера, снижение аппетита, снижение веса, потливость, субфебрильную температуру, недомогание, выраженную слабость. Анамнез заболевания:со слов больного болеет в течение 5 дней, связывает с переохлаждением. Самостоятельно принимала Терафлю, леденцы Доктор Мом, без эффекта. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, слева ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 ударов 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Жалобы на: кашель с трудно отделяемой мокротой, снижение аппетита, снижение веса, периодическую потливость, субфебрильную температуру, недомогание, слабость. Анамнез заболевания: со слов больного болеет в течение 8-9 дней. Ухудшение состояния на фоне переохлаждения. Самостоятельно ничего не принимал. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, справа ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 74 ударов 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Жалобы на: чувство жжения, боли, отеки в нижних конечностях, нестабильный уровень сахара, сухость во рту, сухость кожных покровов, жажду, отрыжку воздухом, горечь во рту, тяжесть под правым подреберьем, общую слабость. Анамнез заболевания: болен СД 2 типа, в фазе субкомпенсации с 2003года. Состоит на «Д» учете и наблюдается у эндокринолога, принимает Глюкофаж, периодическии получает амбулаторное, стационарное лечение. Последний уровень сахара 14 ммоль/л. Данное ухудшение в течение месяца, усилился гипергликемический синдром и боли в нижних конечностях. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операции не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Хр. Холецистит в стадий неполной ремиссии, панкреатит. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 ударов 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое на фоне СД. Видимых отеков нет. Жалобы на: боли в области сердца, сжимающего, давящего характера, с иррадиацией в подлопаточную область, длительностью 5-10 минут, купируются Нитроглицерином, отдышку при физической нагрузке, общую слабость. Анамнез заболевания:со слов больной болеет в течение многих лет ИБС СН ФК2 , АГ 3 ст. Регулярно получает гипотензивные препараты. Состоит на «Д» учете, наблюдается у кардиолога. Получает регулярно амбулаторное, стационарное лечение, последние 10 дней усилились ангинозные боли Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 ударов 1 минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Жалобына перебои в области сердца, головные боли, общая слабость Anamnesismorbi:болеет АГ в течении нескольких лет, макс. повышение 180/100 мм рт. ст. , состоит на диспансерном учете, вызвал 103 в связи с ухудшением состояния Amannesisvitae:туберкулез, гепатит,кожно-венерические заболевания отрицает, аллергоанамнез отрицательный. Постинфарктный кардиосклероз(2013, 2015),ИБС, стенокардия напряжения ФК II Statuspresensобщее состояние средней тяжести, сознание ясное, адекватное, дыхание везикулярное, хрипов нет, сердечные тоны ясные , АД-160/100, рабочее АД-130/80мм рт.ст. , ритмичные, живот безболезненный мягкий, мочеиспускание и стул без особенностей ЭКГ ритм синусовый,правильный, 100 ударов в мин. , ЭОС отклонена влево Жалобына боли в грудной клетке, слева, общую слабость Anamnesismorbiболеет в течение 2х дней,самостоятельно принимал кетонал, вызвал бригаду 103 в связи с ухудшением состояния Anamnesisvitaeтуберкулез, гепатит, кожно-венереческие заболевания отрицает, аллергия на витамины группы В, миокардит в детстве Statuspresensобщее состояние средней тяжести , сознание ясное, адекватное, дыхание везикулярное дыхание, хрипов нет,боли при пальпации по ходу межреберных нервов, на уровне Th3-Th6 позвонков, ЧДД-16 сердечные тоны ясные, ритмичные, АД- 120/80, живот мягкий, безболезненный, мочеиспускание и стул без особенностей ЭКГ ритм синусовый,правильный,ЧСС-75, ЭОС-нормальная Неврологический статус: в сознании, во времени и месте ориентируется; общемозговые симптомы отсутствуют; когнитивные нарушения отсутствуют. ЧМН: зрачки D=S, движение глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S. Парезов, параличей нет. В позе Ромберга легкое пошатывание. Боли при пальпации паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Очаговой и неврологической симптоматики нет Жалобы на: на боли в эпигастрии, ноющего характера, вздутие живота, тошноту, общую слабость. Анамнез заболевания:со слов больного болеет в течение 4 лет, состояние ухудшилось после приема жирной и жаренной пищи. Состоит на «Д» учете у терапевта в связи с хр. панкреатитом. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Хр. Панкреатит. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 ударов 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Жалобы на: зуд по телу, мелкоточечные высыпания сливного характера на руках, в особенности на локтевых суставах, на ногах, гиперемированные. Анамнез заболевания:со слов больной высыпания появились утром того же дня. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Было кесеревосечение в 2008 году. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 ударов 1 минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Жалобы на: головокружение, общую слабость, кратковременную потерю сознания. Анамнез заболевания: со слов пациентки во время лекции упала в обморок на несколько секунд, за день до этого случая сдавала кровь на донорство, утром этого же дня не позавтракала. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операции не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 ударов 1 минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Сахар в крови в пределах нормы – 5,1ммоль. Жалобы на: головокружение, головные боли, общую слабость, повышение АД до 170/110. Анамнез заболевания: со слов пациентки данное состояние в течение 2 дней, самостоятельно принимала Аспирин, Изокет. Без эффекта. После чего решила вызвать бригаду скорой помощи. Состоит на «Д» учете у кардиолога по поводу АГ 2 степени. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Было проведено кесеревосечение в 2007 году. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 ударов 1 минуту. АД на момент осмотра 130/100 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Жалобы на: тупые, ноющие боли в правой подвздошной области, тошноту. Анамнез заболевания: впервые боли возникли вечером предыдущего дня. Лекарства не принимал. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37.4 С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 ударов 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Задержка стула. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. В правой подвздошной области определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Жалобы на: головные боли, тошноту, повышение температуры тела, общую слабость, кашель. Анамнез заболевания: со слов больной выше перечисленные жалобы возникли днем ранее. Лечилась самостоятельно Парацетамолом, без эффекта. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые гиперемированы. Периферические лимфоузлы увеличены. Температура тела 38.0 С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 ударов 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет.Менингеальные симптомы отрицательные. Жалобы на: сильные, тянущие боли внизу живота более 6 часов. Анамнез заболевания: впервые боли возникли с утра. Лекарства не принимала. После длительных болей решила вызвать бригаду скорой медицинской помощи «103». Направлен в ДС в плановом порядке. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет. Беременность 30 недель, 1-я беременность. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36.7 С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 ударов 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки, при пальпации болезненна. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Видимых отеков нет. Окружность живота: 86 см; высота дна матки над лоном: 27 см. Жалобы на: ожог ноги вследствие проливания горячей воды на ногу, сильный, беспокойный плач ребенка. Анамнез заболевания:со слов матери примерно в 14:30 часов дня ребенок опрокинул на себя электрический чайник с горячей водой, который стоял на полу. Анамнез жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Переливание крови и операций не было. Наследственность не отягощена. Растет и развивается по возрасту. Данные объективного исследования: общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые на правой ноге в области ступни гиперемированы за счет ожога. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36.6 С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 ударов 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Развился отек в правой ноге в области ступни вследствие ожога. | Диагноз: S13 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи Неотложная помощь: - баралгин, 5 мл внутривенно или внутримышечно; - шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника); -бережное укладывание пострадавшего на носилки транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение. Диагноз: A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Написал отказ от госпитализации, оставлен на месте При выраженных болях применяют спазмолитики (атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора или платифиллин 1 мл 2% раствора подкожно). Диагноз: В34.1. Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ. (желудочная форма) Написал отказ от госпитализации, оставлен на месте Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки; · С противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей старше пяти лет по 1 млн МЕ 2 раза в сутки через каждые два дня per rectum, курс лечения 30 дней. Диагноз: K29.0 Острый геморрагический гастрит Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением Исключена: эрозия (острая) желудка (K25.-) Транспортировка пациента в инфекционную больницу Диагноз: J.45.8. Смешанная бронхиальной астма ХОБЛ Открыть окно, чтобы зашел свежий воздух. Сделать две ингаляции на протяжении часа баллончиком с бронхолитиком. Дать больному таблетку эуфиллина, стимулирующего дыхание и повышающего частоту и силу сердцебиений. транспортировка больного в больницу по прописке . В больнице назначаются препараты с бронхолитическим и стимулирующим действием и проводятся процедуры по купированию приступа. Диагноз: К85.0 Хронический панкреатит в стадии обострения. Выраженный болевой синдром. Написала отказ от госпитализации, оставлен на месте Трамадол 5% - 2 мл в/м. Внебольничная левосторонняя верхне долевая пневмония. Транспортировка в больницу по месту прописки Внебольничная очаговая пневмония верхней доли справа. Транспортировка в больницу по месту прописки Сахарный диабет 2 типа, в фазе субкомпенсации. Диабетическая нейропатия, ангиопатия нижних конечностей. Транспортировка в стационар по месту прописки ИБС СН ФК2 ХСН ФК1 Написала отказ от госпитализации, оставлена на месте 1)Метопролол 25 мг по 1 таб. 2 раза в день. 2)Пентоксифиллин 5.0 в/в кап. Артериальная гипертензия II степени, риск II Написала отказ от госпитализации, оставлена на месте Tab. Captoprili 25mg сублингвально Через 15 минут контрольное АД-150/90 Sol. Enalaprili 1,25-1,0 в/в струйно медленно Межреберная невралгия на уровне Th5 ,Th6 слева Транспортировка в стационар по месту прописки - баралгин, 5 мл внутривенно или внутримышечно; Хронический панкреатит обострение. Транспортировка в стационар Нольпаза 40.0 в/в кап. №8. Метрид 0.5% - 100.0 в/в кап. №1. Аллергическая реакция по типу крапивницы неясного генеза. Тиосульфат 5.0 + Дексаметазон 4 мг на физ. растворе 200.0 в/в кап. №5. Супрастин 2.0 в/м №5. Обморок, рефлекторный. Глюкоза 40% 10 мл в/в. Мед персонал скорой помощи посоветовали пациентке покушать. АГ 2 степени. пропранолол (анаприлин, обзидан) 10 - 20 мг сублингвально клонидина (клофелина)в дозе 0,075 мг сублингвально Острый аппендицит. Экстренная госпитализация. В хирургическое отделение ОРВИ Оставлена на месте Парацетамол 500мг 1 таб. 2 раза в день. Амбробене 1таб. 3 раза в день №20. Аджисепт 1 паст. 4-6 раз в день. Беременность 30 недель, угроза прерывания беременности. Экстренная госпитализация. Термический ожог правой ноги в области ступни. Пантенол спрэй 5%. Новокаин 0.5%-2мл в/в №10. Госпитализация ребенка | при выраженном болевом синдроме в/м трамадол и покой пациента, без тяжелых и резких физических нагрузок Актив в поликлинику по месту жительства После рвоты следует дать солевое слабительное (20-30 г магния сульфата в 400-500 мл воды). Больного следует уложить в постель, положить на живот грелки. Желательно сделать промывание желудка Актив в поликлинику по месту жительства · С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; · С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: реополиглюкина (10-15 мл/кг), 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг); 1.1 Антисекреторные средства: - блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина; - ингибиторы протонной помпы (ИПП). 1.2 Антациды. 1.3 Гастропротективные препараты (препараты висмута). При гастрите, вызванном H.pylori-инфекцией, проводится лечение направленное на эрадикацию хеликобактериоза. Если приступ самостоятельными усилиями не снимается, больному дают таблетку гормонального препарата преднизолон и, вызвав скорую помощь, отправляют в больницу с врачом скорой помощи, способным в экстренном случае сделать искусственное дыхание. Актив в поликлинику по месту жительства Основой лечебного питания служит стол N 5 (по Певзнеру). Миотропные спазмолитики: - дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в - мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки Антисекреторная терапия: - Ингибиторы протонной помпы (ИПП) Амбро 2.0 в/в №7 Сефпотек по 1 таб 2 раза в день. Рекомендации 1)Полижен 1 кап 12 дней. 2)Бронолак 30 мг по 1 таб 3 раза в день. 3)Амбробене 1 таб 3 раза в день №20. Соблюдать диету прописанную участковым эндокринологом Посещать школу диабета Тщательный контроль за уровнем сахара в крови Актив в поликлинику Контроль АД Постоянный! Актив в поликлинику тщательный контроль АД сухое тепло,мазь диклофенак Фермент фор по 1 кап 2 раза в день. Консультация аллерголога Покой, отдых, • уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность; • благоприятно повлиять на имеющиеся ФР; Отдых Покой Горячее обильное питье Ибупрофен 20 мг внутрь 3 раза в день №10. |
КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ
Оценочный лист по ПП «Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи»
ФИО студента _________________________________________ №гр._________
| № | Навык | Балл | Максбалл |
| 1. | Приветствие пациента | ||
| 2. | Навык эффективного использования вопросов при проведении сбора жалоб пациента и анамнестических данных | ||
| открытых | |||
| закрытых | |||
| 3. | Налаживание коммуникативного контакта для дальнейшего установления отношений и эффективного процесса проведения физикального осмотра | ||
| вербального | |||
| невербального | |||
| 4. | Навык снятия эмоционального напряжения и тревожности в ходе проведения лечебных мероприятий и медицинских манипуляций | ||
| вербальный | |||
| невербальный | |||
| 5. | Умение наладить эффективную коммуникацию в зависимости от типа личности пациента | ||
| 6. | Умение уловить сигналы пациента на протяжении всей коммуникации - во время осмотра, сбора анамнеза и проведения лечебных манипуляций | ||
| вербальные | |||
| невербальные | |||
| 7. | Проявление эмпатии во время интервью с пациентом | ||
| вербальной | |||
| невербальной | |||
| 8. | Умение доступно и просто донести до пациента последовательность проведения лечебных мероприятий | ||
| 9. | Умение получить обратную связь от пациента о «последовательности проведения лечебных манипуляций» | ||
| 10. | Умение доступно и просто донести до пациента о необходимом его поведении во время проведения медицинских манипуляций | ||
| 11. | Умение получить обратную связь от пациента о «действиях врача в процессе проведения медицинских манипуляций» | ||
| 12. | Умение совладать со своими эмоциями во время возникновения побочных действий при проведении лечебных мероприятий | ||
| 13. | Умение задать вопросы на смежные темы разговора с целью снизить эмоциональное напряжение при проведении лечебных манипуляций | ||
| семейные | |||
| бытовые | |||
| личные | |||
| ИТОГО: |
ФИО и подпись преподавателя (экзаменатора) _______________________________________