Тромбоцитопениях и Тромбоцитопатиях
(уменьшение количества (качественная неполноценность
тромбоцитов в единице тромбоцитов)
объема крови)
При резко выраженной тромбоцитопении (менее 40х109/л) уменьшается образование протромбиназы(из-за дефицита фактора III – тромбопластина), потребление протромбина и замедляются 1 и 2 стадии свертывания крови.
При снижении количества тромбоцитов ниже 20х 109 /л, нарушается и ретракция сгустка, которая осуществляется при участии тромбоцитарного фактора – тромбостенина.
Этиология тромбоцитопений:
1) нарушение образования тромбоцитов в красном косном мозге при следующих заболеваниях:
- В12- фолиеводефицитная анемия,
- лучевая болезнь,
- туберкулез,
- лейкозы,
- метастазы опухолей в косный мозг,
- врожденная тромбоцитопения при хромосомных аномалиях (трисомия по 13, 18, 21 паре хромосом),
- угнетение продукции тромбоцитов лекарственными препаратами (триметоприн, метаксазол, цитостатики, эстрогены, тиазидные диуретики), алкоголем.
2) лизис тромбоцитов при следующих состояниях:
- действии антитромбоцитарных антител, образующихся при иммунной тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), при системной красной волчанке,
- вследствие гетероиммунных изменений после перенесенного гриппа, парагриппа, аденовирусов, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, ветряной оспы, сепсиса, после прививок, у ВИЧ инфицированных,
- действии антитромбоцитарных антител, образующихся у больных, получавших сульфаниламиды, рифампицин, хинидин, препараты золота,
- переливании старой консервированной крови (срок хранения более 5 суток),
- повреждении протезами сердечных клапанов.
3) усиленное потребление тромбоцитов, связанное с процессом микротромбообразования при следующих синдромах:
- синдроме Шейнлейн- Геноха,
- гемолитико-уремическом синдроме,
- болезни Мошковица.
4) перераспределительные тромбоцитопении –
В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).
Клинические проявления тромбоцитопений различаются в зависимости от степени их выраженности:
• увеличение времени кровотечений при ранениях, травмах, после хирургических вмешательств - при снижении количества тромбоцитов до 120-109/л и более;
• петехии, экхимозы, синяки - при снижении количества тромбоцитов до (50-20)-109/л;
• спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочнокишечные и др.) - при снижении количества тромбоцитов менее 20-109/л.
Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловливается нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов.
Тромбоцитопатии выделяют:
· Первичные - обусловленные генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов хранения гранул:
- дефицит рецептора к фактору Виллебранда характерен при болезни Бернара-Сулье,
- дефицит рецептора к фибриногену – для тромбастении Гланцмана,
- дефицит тромбоцитарных факторов (чаще 3 и 4, тромбостенина) проявляется нарушением реакции высвобождения и снижением их адгезивной и агрегационной активности,
- Болезни недостаточного накопления (недостаточного хранения гранул и их компонентов):
а) с недостатком плотных телец I типа и их компонентов – АДФ, серотонина, адреналина: с альбинизмом (синдром Хержманского – Пудлака); с аплазией лучевой кости; при синдроме Чедиака – Хигаси;
- болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);
б) с недостатком плотных телец II типа (белковых) и их компонентов – фактора 4 (антигепаринового) и его носителя, тромбоглобулина, ростового фактора;
в) с изолированным нарушением хранения лизосом и кислых гидролаз.
2. Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену (без патологических изменений физиологических видов агрегации).
При этой патологии на фоне нормального количества тромбоцитов тромбоцитарно-сосудистый механизм гемостаза существенно нарушен, значительно удлиняется время кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла.
· Вторичные - возникают при применении различных препаратов:
- нестероидных противовоспалительных препаратов (салицилаты, бруфен, индометацин),
- антидепрессантов (ингибиторов МАО),
- сердечных гликозидов,
- адреноблокаторов,
- антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина),
- тиазидных диуретиков,
- антигистаминных препаратов.
Механизм действия этих лекарственных препаратов сводится к уменьшению образования и истощения пулов гранул хранения тромбоцитарных факторов.
Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми, носовыми, менструальными кровотечениями.
Из заболеваний, связанных с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза наиболее значимой является тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа.
В основе этого заболевания лежит значительное снижение количества тромбоцитов в крови. Болеют чаще женщины, наиболее выраженные симптомы отмечаются в период гормональной перестройки.
Выделяют две формы болезни Верльгофа:
§ Иммунную, возникающую в результате перенесенных инфекций, при приеме некоторых медикаментов, повышенной чувствительности к некоторым пищевым продуктам, действии радиации. При этом образуются антитромбоцитарные антитела, приводящие к разрушению тромбоцитов.
§ Не иммунную,связанную с недостатком в организме тромбоцитопоэтического фактора, который необходим для нормального процесса дифференцировки мегакариоцитов и образования тромбоцитов.
Основными клиническими проявлениями болезни Верльгофа являются:
- кровоизлияния в кожу,
- кровотечения из слизистых, возникающие спонтанно или при незначительных травмах (носовые, из желудочно-кишечного тракта, маточные, в сетчатку, мозг и т.д.),
- в картине крови – отмечается резкое снижение количества тромбоцитов (вплоть до атромбоцитемии во время кровотечений), появление в них дегенеративных изменений, выраженная анемия, умеренный лейкоцитоз,
- удлинение времени свертывания крови и резкое нарушение ретракции кровяного сгустка,
- характерна цикличность (смена рецидивов и ремиссий).
Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы.
Повышенная наклонность тромбоцитов к адгезии и агрегации наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:
- сахарном диабете,
- атеросклерозе,
- третьем триместре беременности,
- гипертонической болезни,
- злокачественных опухолях,
- стенокардии,
- гипергликемии,
- гиперлипидемии (особенно повышение уровня ЛПНП),
- увеличении в крови катехоламинов,
- дефиците простациклина.
Тромбоцитозы (увеличение числа тромбоцитов свыше 600х109/л) встречаются при:
- болезни Вакеза,
- миелофиброзе,
- спленэктомии.
Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы в сочетании с повреждением сосудистой стенки (атеросклеротический процесс, повреждение иммунными комплексами, воспаление) приводит к усилению тромбообразования, нарушению микроциркуляцию.
Нарушение коагуляционного звена гемостаза
Дефицит плазменных прокоагулянтов проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и гипокоагуляцией.
Дефицит плазменных прокоагулянтов бывает:
- наследственным,
- приобретенным.
Механизмы развития дефицита плазменных прокоагулянтов:
- нарушение их биосинтеза,
- усиленное потребление,
- увеличение скорости их распада.
Наследственная гипокоагуляция может встречаться при дефиците всех факторов свертывания.
Дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет к нарушению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы.
Дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина.
Афибриногенемия и дефицит фактора XIII проявляется нарушением образования фибрина и формирования стабильного фибринового сгустка.
Наследственные коагулопатиии в 90% случаев связаны с дефицитом факторов VIII, IX и ХI (гемофилия А, В, С) и болезнью Виллебранда.
Гемофилия - является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному типу сцеплено с Х-хромосомой, сопровождающееся кровоточивостью. Встречается в популяции у одного на 10 000-100 000 мужчин.
Различают три вида гемофилии:
- гемофилия А – связана с недостатком образования плазменного тромбопластина, который возникает при недостатке антигемофильного фактора VIII,
- гемофилия В (болезнь Кристмаса) – отмечается при недостатке в крови фактора IX,
- гемофилия С – связана недостатком плазменного фактора ХI.
Клинические проявления гемофилии:
- кровоточивость, обнаруживаемая в раннем детстве,
- незначительные ушибы, микротравмы сопровождаются длительными кровотечениями, кровоизлияниями гематомного типа,
- характерной особенностью гемофилии являются гемартрозы (кровоизлияния в суставы),
- с возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.
По выраженности клинической картины выделяют следующие формы гемофилии:
- скрытую, которая длительное время протекает бессимптомно и выявляется лишь при оперативном вмешательстве или значительной травме;
- легкую – характеризующуюся не частыми и не очень сильными кровотечениями в связи с видимыми причинами – не тяжелая травма, операция;
- тяжелую – с частыми гемартрозами, массивными кровотечениями, кровоизлияниями без видимой причины.
Болезнь Виллебранда – заболевание возникает при дефиците фактора Виллебранда, путь наследования аутосомно-доминантный, реже аутосомно- рецессивный.
Фактор В. состоит из двух компонентов – плазменного и сосудистого. Плазменный ф.В. является транспортным компонентом фактора VIII, сосудистый ф.В. обеспечивает адгезию тромбоцитов. Таким образом, ф. В. участвует в обеспечении тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.
Описано несколько типов болезни Виллебранда:
- 1 и 3 типы, связанные с количественным дефицитом неизмененного ф. В,
- 2 тип, связанный с синтезом аномальных молекул ф.В.
Клинически заболевание проявляется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, у женщин – гиперполименореей.