VIII. Данные лабораторных исследований
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав.кафедрой: к.м.н., доцент Карпюк Валентина Алексеевна
Преподаватель: Ассанович Марина Викторовна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
№ 3398
Куратор:
Руфкина Татьяна Александровна
студентка лечебного факультета
5 курса 8 группы
Дата курации:
19.10.2016 г.
Гродно, 2016
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: История болезни №3070
2. Возраст: 60 лет (13.04.1956 г.р.)
3. Место жительства: г. Волковыск
4. Семейное положение: женат
5. Социальное положение: безработный
6. Место работы, должность: безработный
7. Наличие инвалидности: инвалид II группы
8. Время и обстоятельства поступления в больницу: доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приёмное отделение ГОКЦ «Психиатрия-Наркология» 14.09.2016, госпитализирован в мужское отделение.
9. Клинический диагноз: F.31. БАР, текущий маниакальный эпизод, без психотических симптомов.
II. Жалобы на момент курации
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
III. Жалобы на момент поступления
Жалобы на повышенное артериальное давление.
IV. Анамнез жизни
Родился и вырос в г. Волковыск, вторым по счету ребенком. Беременность и роды у матери протекали без особенностей. В возрасте 3ех лет упал с печки и получил легкое сотрясение головного мозга. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после чего поступил в Волковысский зооветтехникум, занимался удовлетворительно. По окончанию техникума получил специальность ветфельдшер. Проработал по специальности пару месяцев, после чего в 1975 году был призван в Советскую армию, где прослужил 2 года. С армии вернулся скучный, малоразговорчивый, из дома никуда не выходил. По просьбе матери утроился на работу ветфельдшером, но проработал там всего несколько дней. Все время проводил дома, плохо кушал и спал, говорил, что у него ничего не получается. До призыва в армию встречался с девушкой. Но во время службы получил от нее письмо с сообщением о том, что она выходит замуж. Дома постоянно пересматривал письмо, но маме говорил, что о ней не думает. На предложение поехать в больницу отказался и ушел из дома. Как выяснилось позже пытался утопиться.
Отец болел сирингомиелией, инвалид II группы. Наследственность психзаболеваниями не отягощена. Женат на протяжении 34 лет, детей нет. В данный момент проживает вместе с мамой.
V. Анамнез заболевания
В поле зрение психиатров попал, когда впервые был госпитализирован в ГОПНД с 17.08 по 22.11.1977 года. Имело место тоскливое настроение, пытался покончить жизнь самоубийством. В дальнейшем многократно стационарно лечился в ГОПНД с диагнозом маниакально-депрессивный психоз.
Последняя госпитализация была с 04.05.2016 по 16.06.2016 с диагнозом: БАР, текущий маниакальный эпизод, без психотических симптомов. После выписки регулярно принимал поддерживающее лечение. Периодически алкоголизировался.
Вечером 14 сентября по поводу повышенного артериального давление у матери вызвал бригаду скорой медицинской помощи, и чтобы заодно посмотрели его. Находился в возбужденном состоянии, ходил по коридору, пел песни, делал зарядку, приставал к окружающим.
VI. Психический статус
Доступность к продуктивному контакту:в беседу вступает охотно, многоречив. Рассказывает всё последовательно, подробно, углубляясь в детали.
Состояние сознания:сознание ясное. В месте и окружающей среде, во времени ориентируется верно, называет дату поступления и дату на момент осмотра, своё место нахождения. Соблюдает распорядок отделения. Легко идёт на контакт с другими больными и персоналом.
Внешность:пациент неопрятен, за гигиеной тела не следит, одежда в пятнах. Сидит сгорбившись, осанку не держит. Внешность соответствует возрасту.
Поведение: поведение спокойное, в общении вежлив.
Характер и интонация речи:речь в ускоренном темпе, малоразборчивая, в процессе беседы громкость голоса и интонация меняется. Патологической обстоятельности, резонёрства, персевераций и других патологий речи не выявлено.
Настроение: эмоционально-лабилен, эмоции невыразительны, неадекватны ситуации, присутствует раздражительность. Склонен к повышенной реакции на жизненные обстоятельства и проблемы.
Расстройства в сфере мышления: мышление правильное, последовательное. Бредовые идеи не выявлены; суицидальные высказывания на момент осмотра отрицает.
Волевая направленность: выполняет все действия исходя из собственных интересов и побуждений.
Расстройства сферы восприятия: сохранено чувство реальности в восприятии окружающего мира и ощущений собственного тела, галлюцинаторные переживания на момент осмотра не выявлены.
Активность больной в реализации интеллекта: интеллектуальные возможности соответствуют возрасту и полученному образованию. Запас знаний достаточный, словарный запас хороший. На вопросы отвечал не задумываясь, без уточнений.
Внимание:не отвлекается, во время разговора удерживает внимание на собеседнике.
Память: память на прошлые и текущие события сохранена, воспроизводит события, которые были до госпитализации.
Критика к своему состоянию и поведению: критика к заболеванию и собственному состоянию отсутствует.
VII. Соматический статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Питание нормальное. Температура тела 36,6.
Кожные покровы :бледно-розового цвета. Высыпаний, расчесов нет. Видимые слизистые покровы чистые, розовые, блестящие.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульс 72 ударов в минуту. АД 160/90 мм.рт.ст
Лимфоузлы: не увеличенные, безболезненные.
Подкожно-жировая клетчатка повышенно развита.
Мышечная и костно-суставная система без отклонений.
Язык влажный, не обложен. Слизистая розовая, влажная. Живо тмягкий, безболезненный. Доступен во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Перистальтика в норме. Печень не увеличена. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный.
Мочеполовая система без патологий.
Сознание ясное. Пациентка ориентирована в месте, пространстве, собственной личности. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена.
Менингеальные симптомы отрицательны.
Сопутствующие заболевания: Гиртусизм, жировой гепатоз печени, ожирение IV степени.
VIII. Данные лабораторных исследований
1) Общий анализ крови от 21.09.2016:
Эритроциты 4.40 *1012 /л
Гемоглобин 140 г/л
Гематокрит 44,6%
Средний объем эритроцитов 85,9 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,3 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 32,5 г/дл
Лейкоциты 4.5*109 /л
Нейтрофилы:
палочкоядерные 1%
сегментоядерные 61%
Тромбоциты 152 *109 /л
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Моноциты 6%
СОЭ 3мм/ч
Заключение: нормоцитоз
2) Общий анализ мочи от 21.09.2016:
1. Физические свойства:
Цвет – светло-жёлтая
Мутность – прозрачная
Реакция – 6.0
Относительная плотность – 1016
2. Химические свойства:
Белок – нет
Глюкоза – отр.
3. Микроскопическое исследования:
Эпителий плоский 0-1 в п/зр
Лейкоциты 1-3 в п/зр
Заключение: вариант нормы
3) Определение сахара крови от 21.09.2016:
Глюкоза 3,3 ммоль/л
IX.Обоснование диагноза
На основании:
1) обстоятельств поступления в больницу: доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приёмное отделение ГОКЦ «Психиатрия-Наркология»;
2) анамнеза жизни: в возрасте 3ех лет упал с печки и получил легкое сотрясение головного мозга. В 1995 году был призван в армию. С армии вернулся скучный, малоразговорчивый, из дома никуда не выходил, плохо кушал и спал, говорил, что у него ничего не получается. До призыва в армию встречался с девушкой. Но во время службы получил от нее письмо с сообщением о том, что она выходит замуж. Дома постоянно пересматривал письмо, но маме говорил, что о ней не думает. В больницу поехать отказался и ушел из дома. Как выяснилось позже пытался утопиться;
3) анамнеза заболевания: стоит на учете у психиатра с 1977года, когда а впервые был госпитализирован в ГОПНД с диагнозом депрессивный психоз. В дальнейшем многократно стационарно лечился в ГОПНД. Последняя госпитализация была с 04.05.2016 по 16.06.2016 с диагнозом: БАР, текущий маниакальный эпизод, без психотических симптомов. После выписки регулярно принимал поддерживающее лечение. Периодически алкоголизировался. Вечером 14 сентября по поводу повышенного артериального давление у матери вызвал бригаду скорой медицинской помощи, и чтобы заодно посмотрели его. Находился в возбужденном состоянии, ходил по коридору, пел песни, делал зарядку, приставал к окружающим;
4) психического статуса: пациент многоречив, рассказывает всё последовательно, подробно, углубляясь в детали. Внешне пациент неопрятен, за гигиеной тела не следит, одежда в пятнах. Сидит сгорбившись, осанку не держит. Внешность соответствует возрасту.
речь в ускоренном темпе, малоразборчивая, в процессе беседы
громкость голоса и интонация меняется. Эмоционально лабилен,
эмоции неадекватны ситуации, присутствует раздражительность.
Склонен к повышенной реакции на жизненные обстоятельства и
проблемы. Критика к своему состоянию и поведению отсутствует.
можно выставить диагноз: БАР: текущий маниакальный эпизод, без психотических симптомов.