Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы. 4 страница

Если опухоль возникла в базальных отделах лобной доли или сдавливает их, то первыми симптомами будут выпадение обоняния и зрительные расс­тройства на стороне поражения. Последние будут носить характер прог­рессирующего снижения зрения из-за сдавления и атрофии зрительного нерва. Двигательные и речевые расстройства в этом случае малове­роятны.

При поражениивисочной доли симптомы раздражения бывают редко и заключаются в обонятельных, зрительных, вкусовых и слуховых галлюцина­циях, общих эпилептических припадках. Симптомы выпадения – сенсорная афазия при поражении левой височной доли у правшей, квадрантные выпа­дения полей зрения на противоположной стороне (квадрант­ная гемианоп­сия). В поздней фазе болезни, когда увеличенная в объёме височная доля начнет поджимать лобную и теменную доли, появятся двигательные и чувстви­тельные рас­стройства на противоположной половине лица, позже в руке – симптомы "по соседству".

Опухоль теменной доли. Симптомы раздражения проявляются паресте­зиями на про­тивоположной стороне в виде приступов. Симптомы же выпаде­ния – нарушениями глубо­кой и сложных видов чувствительности. В случае поражения правой теменной доли у правшей наблюдается нарушение схемы тела, слева – амнестическая афазия, астереогноз, апраксия, нару­шение чтения, счета и письма. Симптомы же по соседству – двигательные расстройства на противоположной стороне.

Характерной чертой поражения мозжечкаявляется нарушение коорди­нации. Cуть здесь в нарушении согласованной (координированной) работы мышц-антагонистов. Это проявля­ется горизонтальным нистаг­мом, промахиванием при пальценосовой и пя­точно-коленной пробах, адиадохокинезом, скандированной речью. Наруше­ние координации мышц-антагонистов ноги приводит к на­рушению походки, отчего при ходьбе больной боясь потерять равновесие, широко рас­ставляет ноги. Позже эти же расстройства не позволяют больному уверенно стоять в позе Ромберга. Известно, что каждая половина мозжечка связана с од­ноименной половиной спинного мозга. Полушария координируют мышцы ко­нечностей, а червь мозжечка – мышцы туловища. Поэтому все нарушения бывают на стороне поражения. При прораста­нии опухолью червя мозжечка больной не может даже сидеть. Опухоли мозжечка, будучи близко расположенными к IV желу­дочку, довольно скоро ведут к нарушению ликво­роцирку­ляции. Она проявляется прогрессирующей внутричерепной гипертензией, обще­мозговыми симптомами.

Невринома слухового нерва вырастает в мосто-мозжечковом углу из слуховой пор­ции вестибулокохлеарного нерва. Последний находится в не­посредственной близости с лицевым и корешок тройничного нер­ва. Самым ранним признаком описываемой опухоли является снижение слу­ха на одноименной стороне. Этот симптом болезни долгое время, а иногда и годы, может оставаться единственным признаком поражения. Патология лицевого нерва тоже долго очень скудная и ранним её проявлением служит нарушение вку­совой чувстви­тельности в передних 2/3 языка на стороне поражения (сладкое, соленое, кислое). Лишь в финале болезни и совсем не обяза­тельно присоединяется парез лицевого нерва по перифе­рическому типу (поражение всех мимических мышц на стороне опухоли, глаз не закрывается). Тоже можно сказать и о вовлечении в процесс корешка тройничного нерва – гипестезия на половине лица. Но чаще всего поражение его проявляется лишь снижением корнеального рефлекса. Обычно в финале болезни, когда значительно увеличившаяся опухоль сдавливает полушарие мозжечка, возника­ют координаторные нарушения и головокружение. Полушарие мозжечка, теснимое всё увеличивающейся опухолью, ведёт к сдавлению ствола мозга и IV желудочка, затруднению лик­вороциркуляции и поэтому возникает окклюзионная гидроцефалия. Присоединяются и все на­растают общемозговые симптомы.

Аденомы гипофиза. Речь идет об опухолях его передней железистой доли. Их объе­диняют общие признаки. 1. эндокринные нарушения, которые проявляются много ранее остальных. 2. Зрительные расстройства возника­ют в силу сдавления центральной части хиазмы, где перекрещиваются во­локна от медиальных поверхностей сетчатки, отчего вы­падают височные половины полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Выросшая и вышед­шая из полости седла опухоль давит не только на хиазму, но и на зри­тельные нервы, что ведет к их атрофии - падению остроты зрения вплоть до слепоты. 3. Изменения турецкого седла, хорошо видны на боковых или на прицельных краниограммах. Оно расши­ряется, а стенки его и спинка ис­тончаются, дно опускается в пазуху основной кости. Пе­речисленные приз­наки составляют известный синдром – триаду Гирша. Однако в настоящее время ди­агностику аденом гипофиза на этом этапе надо считать поздней. Вошедшая в практику томография мозга позволяет выявить аденому, когда размеры ее не превышают 1-3 мм в диаметре – микроаденома. Гормональные же диспропорции к этому времени уже проявляются и клинически и их можно подтвердить лабора­торно. При таких размерах опухоли, разумеется, еще нет изменений в размерах турецкого седла, тем более нет зрительных нарушений.

Эндокринные изменения при аденомах гипофиза зависят от того, из каких его клеток выросла опухоль. Одни из них продуцируют гормоны, другие не продуци­руют. В подавляющем большинстве наблюдений встречаются гормоно-неак­тивные аденомы (устаревшее назва­ние - хромофобные). В этом случае вырастающая опухоль сдавливает остальную часть передней доли гипофиза, нарушая их функцию. В первую очередь это проявляется недос­таточностью половых гормонов. У женщин наступает аменорея, а у мужчин помимо импотенции, возникает ожирение по женскому типу (избыточные от­ложения внизу жи­вота и на бедрах). Лицо мужчины становится округлым и приобретает женоподобные черты. Истончающаяся кожа на лице приобретает массу мелких морщинок, особенно их много вокруг глаз и рта, где они имеют радиальное направление. На лице, в подмышечных впа­динах и на лобке беднеет волосяной покров. Позже присоединяется недостаточность ад­ренокортикотропного гормона (АКТГ) со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями (снижение артериального давления, слабость, головокружения и другие).

Соматотропная аденома (устаревшее название – эозинофильная) вызы­вает избыточ­ную продукцию соматотропного гормона. Это приводит к акро­мегалии. Грубеют черты лица за счет увеличения носа, губ, нижней че­люсти, языка, ушей. Лицо теряет индивиду­альные черты. Кожа головы ста­новятся избыточной и на ней возникают многочисленные глубокие складки. Увеличиваются в размерах кисти и стопы, соответственно растут номера перчаток и раз­меры обуви у этих больных. Если опухоль появилась в детском или юно­шеском воз­расте, возникает гигантизм.

Кортикотропная аденома (устаревшее название – базофильная) встре­чается реже дру­гих. В результате гиперпродукции гипофизом АКТГ клетки надпочечников в избытке вы­деляют кортизол. Развивается болезнь Ицен­ко-Кушинга. Лунообразное лицо красно-фио­летового цвета. Отложение жира на лице, шее и в верхней части туловища придают фигуре своеобразный "бычий" тип. Напротив, под­кожная клетчатка почти исчезает на руках и ногах, отчего они становятся неп­ропорцио­нально тонкими. Акроцианоз. На коже лица, спины гипертрихоз. Живот и бёдра покрываются фиолетовыми полосами "растяжения" – стриями. Артериальное давление повышено, стероидный ди­абет характеризуется инсули­норезистентностью. В крови гиперкалемия, содержание эритроцитов и гемоглобина по­вышено. Психические нарушения: депрессия или эйфория.

Пролактиновая аденома гипофиза. Наиболее её ранним и характерным признаком является галакторея. В сочетании с аменореей она называется синдромом Хиари-Фромеля. Галакторея у мужчин сочетается с импотенцией. Причиной выделения молока из сосков является избыток пролактина – гор­мона гипофиза, вырабатываемого клетками опухоли. Одновременно следует сказать, что не всякая галакторея связана с опухолью. Для уточне­ния причины её необходимо помимо исследование гормона в крови провести компьютер­ную томографию мозга. Ещё лучше – ядерно-магнитную.

ДИСЛОКАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ

Они были описаны Б.С. Хоминским. Из четырех синдромов, рассматриваемых им, наибольшее практическое значение имеют два: височно-тентори­альное и вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Височно-тенториальная дислокация. Итак, опухоль (гематома, отёк мозга, абсцесс) увеличивает размеры полушария мозга. Но свободное пространство в полости черепа ог­раничено и вскоре оказывается запол­ненным. Тогда мозг начинает внедряться во все есте­ственные отверстия полости черепа. Наиболее крупным из них является отверстие в на­мёте мозжечка (пахионова дыра), через которое проходят ножки мозга – верх­ние отделы ствола. К ним непосредственно прилежат обонятельные (гипо­камповые) извилины обеих височных долей. Но в норме извилины и ножки мозга не соприкасаются, их разделяет окаймляющая цистерна, заполненная ликвором. Она хорошо видна на томограммах мозга. На стороне увеличен­ного опухолью полушария обонятельная извилина вплотную подступает к одноименной ножке мозга. Сначала вытесняется ликвор из окайм­ляющей цис­терны, а далее, гонимая все возрастающим давлением в этом полушарии мозга, обонятельная извилина на­чинает внедряться в щель между жестким краем тентори­ального отверстия и ножкой мозга. В ней нарушается кровообращение. Че­рез сдавленный сильвиев водопровод за­трудняется отток ликвора из Ш и боковых желудочков. Внедрившаяся часть гипокампо­вой извилины все боль­ше отекает, так как пережаты ее вены, а приток по артериям еще со­хра­нен. Образовавшаяся "грыжа" извилины лишь усиливает давление на ножку мозга.

Как же это проявляется клинически?

1. Затруднение ликвороциркуля­ции увеличи­вает внутричерепную гипертензию и поэтому усиливается го­ловная боль, появляется рвота.

2. Нарушение кровообращения в ножке мозга в силу ее сдавления, прежде всего, ска­жется на функционировании кле­точных структур – ядер черепных нервов (Ш) и ретику­лярной формации.

3. Недостаточность глазодвигательного нерва: мидриаз, снижение, а потом и отсутствие фотореакции, отклонение глазного яблока кнаружи, птоз верх­него века.

4. Гипоксия в ядрах ретикулярной формации проявится сначала в прогрессирующем угасании сознания (оглушение, сопор, кома) и гипер­тонией в разгибателях шеи и туло­вища, напоминающим менингиальный синдром.

5. Аналогичное поражение проводящих путей выразится во всё нарастающем гемипарезе на противоположной стороне, двусто­ронними симп­томами Бабинского.

6. Если процесс не удаётся приостановить, а это сде­лать очень трудно, на фоне углубления расстройства сознания возникают приступы децеребра­ционной ригидности: чрезмерное переразгибание туло­вища при согнутых верхних и разо­гнутых нижних конечностях.

7. Далее на­растает поражение ядер ретикулярной формации и мышечная гипертония сменяется атонией, появляются расстройства частоты и ритма ды­хания – патологический тип дыхания. Продолжающееся нарастать давление на ножки мозга ведет к смещению их в отверстии намёта мозжечка и противополож­ная ножка оказывается прижатой к краю отверстия с другой стороны. Кас­кад описанных изменений быстро про­является и в этой ножке мозга. Те­перь односторонний мидриаз сменяется двусторонним, гемиплегия – тет­раплегией, мышечная гипертония – атонией. К углубляющимся дыхатель­ным расстройствам присоединяются сердечно-сосудистые. Развивается тахикар­дия, па­дает артериальное давление. Все это называется атонической ко­мой (см. лекцию по че­репно-мозговой травме). Больной погибает при явле­ниях расстройства дыхания и оста­новки сердца.

Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие быва­ет как при опухолях в задней черепной ямке, так и при объемных процес­сах в больших полушариях головного мозга – супратенториальной локали­зации. Вполне возможна одновременная дислокация в тенториальном и за­тылочном отверстиях.

1. Опустившиеся в затылочное от­верстие миндалины мозжечка (самые медиальные его дольки) закрывают выход ликвора из IV желу­дочка и затрудняют ликвороциркуляцию. Подобная ситуация ведет к расширению желу­дочков и еще большему повышению внутричерепного давле­ния поэтому усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота. Болят преимущественно шея и затылок, мышцы этой области напряжены, голова запрокинута назад.

2. в отличие от височно-тенториального вклини­вания сознание у этих больных сохраняется долго и угасает только в последний момент при расстройстве дыхания.

3. Миндалики мозжечка не только прикрывают выход из IV желудочка. Одновременно они сдавливают сначала вены, а потом и артерии продол­говато­го мозга. Поэтому локальные симптомы при данной дислокации связаны с недостаточностью каудального отдела продолговатого моз­га, вернее его ядер каудальной группы (IX, X, XI, XII) и примыкающего к ним чувствительным ядром тройничного нерва.

4. Недостаточность IX и X нер­вов приводит к нарушению глотания. Ветвь Х нерва - возвратный нерв ин­нервирует голосовую связку на своей стороне. Её парез вызывает сначала осиплость голоса, а затем афонию. Поражение ядер и ствола ХI нерва приведёт к затруднению поворота головы в противоположную сторону и подъёму надплечья на стороне поражения.

5. Недостаточность ХП нерва проя­вится затруднением глотания и дизартрией (речь человека с полным ртом, речь пьяного человека).

6. Гипестезия на половине лица на стороне вклини­вания явится следствием недостаточности чувствительного ядра V нерва.

7. Парез сосудодвигательного центра вызовет багрово-синюшную окраску лица и верхней части груди.

Все эти явления прогрессируют. Появляется и на­растает недостаточность дыхания вплоть до его остановки, начинает па­дать сердечная деятельность.

Каковы же срочные меры в ситуации дислокаций мозга? Прежде всего, надо совер­шенно отказаться от мысли о люмбальной пункции, хотя менин­гальные симптомы, вы­рванные из комплекса других, могут подтолкнуть к диагнозу "менингит". При вклинива­нии миндалин мозжечка в большое заты­лочное отверстие, когда симметрично расширен­ные и не смещены боковые желудочки, можно предпринять с помощью хирурга пункцию переднего или заднего рогов бокового желудоч­ка. Ликвор при этом следует выводить медленно, каплями, не вынимая полностью мандрена из просвета иглы и ни под каким видом не прибегая к его аспира­ции шприцем. Это вызовет кровотечение ex vacuous из разорвавшихся вен сплетений желудочков с неизбеж­ным летальным исходом. В случае же полу­шарных процессов, вызывающих височно-тен­ториальное вклинение желудочки мозга смещены и содержат мало ликвора. Их пункция просто невозможна по техническим причинам, а если даже и была бы выполнена, то не сулит об­легчения состояния больного, а скорее напротив, усилит дислокацию. По­этому такому больному необходимо срочно ввести значительные дозы кор­тикостероидов. Их противоотёчное действие положительно скажется в бли­жайшие же часы и состояние боль­ного улучшится.

Еще раз следует подчеркнуть: симптомы дислокации требуют срочных мер! Нельзя уходить от больного, пока ваши мероприятия не улучшили его состояния.