Клинические симптомыхронической почечной недостаточности 2 страница
Триампур-композитум, таблетки по 25/12,5 мг
Индометацин – таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой по 25 мг
14.3. Другие виды лечения: -
14.4. Хирургическое вмешательство: при новообразованиях гипоталамо-гипофизарной области.
Билет 43
1 вопрос:
Клинико-диагностические критерии СКВ, системной склеродермии, дерматомиозита.
Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях.
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез ( усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание, повышение температуры без видимой причины,боли или отечность крупных и мелких суставов,боли в мышцах,покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра; высыпания на коже,повышенное очаговое или диффузное выпадение волос, язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки,одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца, головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин),нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме из-за изменения восприятия действительности,отечность лица,слабость, синяки на коже и другие разнообразные жалобы)
Анамнез (предшествовавшие началу СКВ – перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты,сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ,наличие вредных привычек (курение, алкоголь),прием контрацептивов, гормональных препаратов,для верификации вторичного АФС: наличие тромбозов, патологии беременности (внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, спонтанные аборты)
Физикальное обследование:
конституциональный: утомляемость, потеря веса, лихорадка;
кожно-слизистый: сыпь в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах,на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца; изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера
костно-суставной: неэрозивные артриты, с поражением двух или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом;
гематологический;
почечный: почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках;
нейропсихические проявления;
поражение легких: шум трения плевры;
поражение сердца: шум трения перикарда;
поражение органов ЖКТ: дисфагия,анорексия и/или тошнота, и/или рвота, и/или диарея
Острое течение: быстрое развитие от 3 до 6 месяцев полиорганного поражения с вовлечением жизненно важных органов и систем (почек и ЦНС) и высокой иммунологической активностью
Подострое течение: волнообразное, с периодическими обострениями и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет. В дебюте возникают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов.
Первично-хроническое течение: длительно превалирует одно или несколько проявлений (дискоидное поражение кожи, артрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, эпилептиформные припадки, синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни.
ОАК:
• увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), тромбоцитопения;
• возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.
ОАМ:
• протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
БАК: при преобладающем поражении внутренних органов в различные периоды болезни: печень, поджелудочная железа, почки:
• гипергликемия – при стероидном диабете;
• повышение уровня трансаминаз и билирубина, щелочной фосфатазы – при поражении печени;
• повышение креатинина, гипокалиемия, гипернатриемия – при поражении почек;
• гиперхолестеринемия, дислипидемия – при сопутствующем атеросклерозе;
• повышение уровня амилазы – при поражении поджелудочной железы;
• гипокальциемия – вследствие приема ГКС;
• снижение уровня железа – при гипохромной анемии;
• гипольбунемия – при поражении почек, печени.
Коагулограмма: гиперкоагуляция при АФС.
Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.
Диагностические критерии:
Жалобы: слабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная
Физикальное обследование:
Поражение сосудов:
• изменением окраски кожи пальцев побеление, цианоз, покраснение,онемением пальцев и болью.
• Телангиэктазии - расширенные капилляры и вены
• Поражение кожи: Уплотнение кожи,отѐк, индурация,атрофия
Поражение нервной системы: Полиневритический синдром
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, снижение гематокрита
Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови: изменения отсутствуют.
Инструментальные исследования :Капилляроскопия ногтевого ложа
Дерматомиозит –воспалительное поражение мышц, характеризующееся поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в виде покраснения и отека, преимущественно на открытых участках тела.
Симптомы
Мышечная слабость: затруднения при причесывании, чистке зубов, вставании с низкого стула, посадке в транспорт;
Поражение кожи: фотодерматит и «солнечный» отек окологлазной области, покраснение кожи лица и в зоне «декольте», красные шелушащиеся высыпания над мелкими суставами кистей, покраснение и шелушение кожи ладоней (рука механика);
Нарушения глотания;
Сухость слизистых оболочек;
Поражение легких;
Поражение сердца;
Симметричное поражение суставов без деформаций, чаще всего мелких суставов кистей; часто развивается в дебюте заболевания;
Синдром запястного канала: отек кистей, боль и снижение чувствительности в I–III пальцах кистей и IV пальце;
Поражение почек.
Диагностика
Увеличение содержания КФК в сыворотке крови;
Альдолаза сыворотки крови повышена;
Повышение концентрациикреатинина(менее чем у 50 % пациентов) в сыворотке крови;
Наличие миоглобина в моче;
Увеличение СОЭ в общем анализе крови;
Высокие титры ревматоидного фактора (менее чем у 50 % пациентов) в сыворотке крови;
Наличие АНАТ (более чем у 50 % пациентов);
На ЭКГ –аритмии, нарушения проводимости;
Электромиография– мышечная возбудимость повышена;
Биопсия мышц (дельтовидной или четырехглавой мышцы бедра) – признаки воспаления;
Рентгенологические изменения суставов не характерны (у детей возможно образование кальцинатов в мягких тканях).
2вопрос:
Принципы амбулаторного лечения ХОБЛ в период обострения, показания к госпитализации
Лечение:
Бронходилататоры ( В2 адреностимуляторы через небулайзер, фенотерол 0,5-1,5 мг, сальбутамол 2,5-5 мг, тербуталин 5-10 мг)
Комбинация бронходилататоров
Глюкокортикоиды 40 мг 1 р/д
АБ терапия : цефалоспорины, фторхинолоны
Показания к госпитализации:
Значительное нарастание тяжести симптомов
Внезапное развитие одышки в покое
Появление новых симптомов – цианоз, отеки
Обострения не купируются
Частые обострения
Появление сердечных аритмий
Неясный диагноз
Пневмония, плеврит,пневмоторакс
Преклонный возраст
Билет 44
1 вопрос:
Клинико- диагностические критерии АФС
Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС
| Диагностические критерии АФС | Клинические и лабораторные признаки |
| Клинические | Сосудистые тромбозы Один или более клинических эпизодов артериального, венозного тромбоза, или тромбоза сосудов малого диаметра, в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием, или данными гистологического исследования, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено изменениями сосудистой стенки без наличия значительного воспаления. Акушерская патология Один или более необъяснимых случаев гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода должны быть документированы на УЗИ или непосредственно исследованием плода) или Один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации вследствие тяжелой преэклампсии или эклампсии, или тяжелой плацентарной недостаточности, или Три или более необъяснимых последовательных аборта до 10 недельного срока беременности с исключением гормональных нарушений и анатомических дефектов у матери, хромосомных причин у отца и матери. |
| Лабораторные | Умеренный или высокий уровень антитела к кардиолипину класса IgG и/или IgМ в крови, выявляемые 2 раза в течение 12 недель с помощью стандартного иммуноферментного метода для β-2-гликопротеин-I-зависимых антител к кардиолипину Умеренный или высокий уровень антител к β-2-ГП-I класса IgG и/или IgM в сыворотке крови, выявляемые 2 раза в течение 12 недель с помощью стандартного иммуноферментного метода Позитивный тест на наличие волчаночного антикоагулянта в плазме в 2-х или более исследованиях, полученных с интервалом не менее 6 недель, причем этот антикоагулянт должен определяться согласно рекомендациям Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидзависимым антителам) по следующим этапам: установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы по результатам скрининговых тестов, таких как АЧТВ, каолиновое время, тест Рассела с разведением, протромбиновое время, текстариновое время невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной безтромбоцитарной донорскойц плазмой укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуюмую плазму избытка фосфолипидов исключение других коагулопатий, например, наличие ингибитора VIII фактора или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови) |
| Условия постановки диагноза | Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются антифосфолипиновые антитела без клинических проявлений или клинические проявления без антифосфолипидных антител. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с: наличием и отсутствием факторов риска тромбозов |
Лабораторные критерии диагностики АФС
Лабораторными критериями диагностики АФС является определение антител к фосфолипидам.
Nota bene!
Транзиторное повышение уровня антител к фосфолипидам наблюдается при:
острых инфекциях (бактериальных, вирусных)
хронических инфекциях (наиболее часто ВИЧ)
приеме лекарственных препаратов (фенотиазин, гидралазин, фенитоин, прокаинамид, хинидин и др.)
При наличии клинических проявлений АФС официальные критерии диагностики АФС (антитела к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту) могут быть отрицательными. В этом случае рекомендуется определять антитела к плазменному белку β-2-гликопротеин I или другие тесты.
2 вопрос:
Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий. Тактика ведения.
Перечень основных и дополнительных исследований. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне, кроме расспроса и осмотра:
1. Общий анализ крови- при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
2. Общий анализ мочи- при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
3. Определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
4. Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП,ежегодно и при ухудшении состояния.
5. Калий крови -при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
6. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) –при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона .
7. Липидный спектр (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды)- при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
8. ЭКГ стандартная.
9. ЭхоКГ трансторакальная.
11.2.Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. МНО при назначении варфарина
2. Тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
3. Гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)
4. Холтеровское мониторирование ЭКГ (признаки пароксизмальных аритмий – приступы сердцебиения)
5. ЧП ЭхоКГ (для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия).
6. ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (аспирин+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (аспирин+гепарин, аспирин+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение ГКС и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).
13. Цели лечения: - профилактика тромбоэмболических осложнений; - контроль ритма или контроль ЧСС; - устранение и предупреждение симптомов сердечной недостаточности; - улучшение прогноза, - улучшение качества жизни пациента; - снижение госпитализаций; - увеличение продолжительности жизни.
14.2.3. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Таблица 5. Основные препараты, используемые на амбулаторном уровне:
| Препарат, класс и уровень доказательности * | Форма выпуска | Доза | |||||||||
| Для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к электрической кардиовесии | 100% | ||||||||||
| Амиодарон | Раствор для инъекций | 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час | |||||||||
| Для профилактики ТЭО | |||||||||||
| Нефракционированный гепарин под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель) | Раствор для инъекций | терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч; профилактическая доза назначается при низком риске ТЭО 5-10 тыс МЕ п/к или в/в. | |||||||||
| Или Эноксапарин | Раствор для инъекций | п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. | |||||||||
| Или Надропарин | Раствор для инъекций | в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч . | |||||||||
| Антагонист витамина К (назначается при среднем и высоком риске ТЭО - индекс CHA2DS2VASc ≥2) Или НОА (при невозможности контроля МНО): | таблетки | Доза подбирается под контролем МНО (целевое МНО 2-3) | |||||||||
| - Ривораксабан | Таблетки | 20 мг – 1 раз в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3) в дозе 15 мг 1 раз в сутки. | |||||||||
| - Дабигатран | Таблетки | в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3) – 110 мг – 2 раза в сутки | |||||||||
| - Апиксабан | Таблетки | 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, СКФ ≥1,5 мг/дл) | |||||||||
| Для контроля частоты сердечных сокращений | 100% | ||||||||||
| Бисопролол | 2,5-10 мг один раз в день | ||||||||||
| Или Карведилол | 3,125 – 25 мг два раза в день | ||||||||||
| Или Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) - I А | Раствор для инъекций, таблетки | 2,5-5 мг болюсно в течение 2 мин; до 3 доз 100-200 мг один раз в день | |||||||||
| Или Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) - I А | Раствор для инъекций, таблетки | 0,0375 – 0,15 мг/кг в течение 2 мин, 40 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) | |||||||||
| Или Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН) - I А | Таблетки | 60 мг три раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы) | |||||||||
| Или Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW) -I B | Раствор для инъекций, таблетки | 0,5–1 мг, 0,125-0,5 мг один раз в день | |||||||||
| Или Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW ) - I C | Раствор для инъекций, таблетки | 5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч; 100-200 мг один раз в день | |||||||||
| Для контроля ритма после успешной кардиоверсии | Менее 100% | ||||||||||
| Амиодарон 200мг | |||||||||||
| Таблица 6. Дополнительные препараты на амбулаторном уровне: Препарат, класс и уровень доказательности * | Форма выпуска | Доза | Вероятность применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к электрической кардиовесии
|
Билет 45
1 вопрос:
79Клинико-диагностические критерии и принципы терапии остеопороза
Жалобы и анамнез:
Жалобы при ОП без патологического перелома: отсутствуют:
• низкий уровень МПК и потеря костной массы не имеют клинических проявлений до возникновения перелома;
• поиск клинических признаков ПМО следует проводить при каждом обследовании женщин в постменопаузе.
Жалобы при ОП с патологическим переломом:
при переломе позвонков:
• на боль в спине; начало боли – от постепенной до внезапной; интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени; эпизодическая или постоянная;
связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести; не купируется приемом НПВС;
• уменьшение роста;
• чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
• «ощущение тяжести» между лопатками;
• необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;
• при свежем переломе тела позвонка; острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.
при переломе костей конечностей:
• выраженная, острая боль в месте перелома;
• отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;
• нарушение функции поврежденного отдела скелета;
• деформация конечности;
• локальная болезненность при надавливании;
• снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.
Анамнез [2,3,6]
Необходим тщательный сбор данных:
• наличие факторов риска развития ОП и переломов (см. ниже);
• наличие факторов риска падений (см. ниже);
• перенесенные переломы костей и обстоятельства, при которых они произошли; для ПМО, стероидного и гипогонадального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости в «типичном месте»;
• исключить причины развития вторичного ОП.
О прогрессирующем характере ОП свидетельствуют:
• частые переломы при неадекватных травмах (несильный удар, падение на ровном месте) с локализацией переломов типичной для ОП: поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости, лучевая кость у запястья (перелом Коллиса);
• серия (один за другим) компрессионных переломов поясничных и грудных позвонков с резкой болью в спине, иррадиирущей по ходу спинальных корешков (постменопаузальная спондилопатия – тяжёлый ОП осевого скелета);
• компрессионные переломы позвоночника в отсутствие внешнего воздействия (в результате нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела)
При осмотре:
• переломы костей при ОП могут быть любой локализации. Наиболее типичные переломы – переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень А);
• переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями (уровень В);
• переломы позвонков сопровождаются болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным (уровень В).
• симптомы прогрессирующего ОП:
деформация позвоночника: кифоз, болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), снижение роста (за счёт уплощения позвонков);
тугоподвижность и болезненность суставов;
• антропометрические данные: снижение роста на ≥2 см за 1 год и на ≥4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет – основание для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень рекомендации В)
При осмотре:
• переломы костей при ОП могут быть любой локализации. Наиболее типичные переломы – переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень А);
• переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями (уровень В);
• переломы позвонков сопровождаются болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным (уровень В).
• симптомы прогрессирующего ОП:
деформация позвоночника: кифоз, болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), снижение роста (за счёт уплощения позвонков);
тугоподвижность и болезненность суставов;
• антропометрические данные: снижение роста на ≥2 см за 1 год и на ≥4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет – основание для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень рекомендации В)
Интерпретация результатов DЕXA денситометрии [1,2,3]
У женщин в пери- и постменопаузе:
• нормальные показатели: Т-критерий МПК от +2,5 до -0,9 СО;
• остеопения: Т-критерий МПК от -1,0 до -2,4 СО;
• остеопороз: Т- критерий МПК ≤-2,5 СО;
• тяжелый ОП: Т-критерий МПК ≤-2,5 СО с наличием в анамнезе ≥1 переломов.
Биопсия костной ткани и гребня крыла подвздошной кости позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другие виды патологии костной ткани при остеопенических процессах неясного происхождения. С помощью гистоморфометрического исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани
Немедикаментозное лечение:
• адекватный прием Ca (Уровень А)
• адекватный прием витамина Д (Уровень А)
• адекватный прием белка (Уровень В)
• ходьба и физические упражнения. Прыжки и бег противопоказаны (Уровень В)
• отказ от курения и ограничение алкоголя
Медикаментозное лечение ОП [1,2,3,6,7]
Показания для медикаментозного лечения ОП:
женщины в периоде постменопаузы и мужчины в возрасте ≥50 лет, имеющие следующие факторы (ESCEO, Рос. Ассоциация по остеопорозу):
• перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом, в том числе перелом позвонка, выявленный случайно при исследовании по другому поводу, за исключением переломов пальцев или черепа – нехарактерных для ОП, при исключении других причин перелома. (уровень рекомендации А);
• Т-критерий МПК ≤-2,5 СО в позвоночнике, бедренной кости, шейке бедра (уровень рекомендации А);