Ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия

Ги­пер­то­ния – по­вы­ше­ние сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД) до зна­че­ний > 140 мм рт. ст. или диа­сто­ли­че­ско­го АД до зна­че­ний > 90 мм рт. ст., за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ное не ме­нее чем при двух вра­чеб­ных ос­мот­рах, при ка­ж­дом из ко­то­рых АД из­ме­ре­но ми­ни­мум два раза.

Бо­лее чем у 90% боль­ных при­чи­ну ги­пер­то­нии ус­та­но­вить не­воз­мож­но. В этих слу­ча­ях ее на­зы­ва­ют ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью. У ос­таль­ных боль­ных при тща­тель­ном кли­ни­ко-ин­ст­ру­мен­таль­ном об­сле­до­ва­нии мож­но вы­явить раз­но­об­раз­ные вто­рич­ные (сим­пто­ма­ти­че­ские) ар­те­ри­аль­ные ги­пер­тен­зии. У боль­шин­ст­ва боль­ных вто­рич­ные ар­те­ри­аль­ные ги­пер­тен­зии обу­слов­ле­ны по­ра­же­ни­ем па­рен­хи­мы по­чек (гло­ме­ру­ло­неф­рит, пие­ло­неф­рит, диа­бе­ти­че­ская неф­ро­па­тия, по­ли­кис­тоз по­чек) или су­же­ни­ем по­чеч­ных ар­те­рий.

Таб­ли­ца 4

Клас­си­фи­ка­ция ги­пер­то­нии по уров­ню АД

Клас­си­фи­ка­ци­он­ная ка­те­го­рия	Сис­то­ли­че­ское АД, мм рт.ст.	Диа­сто­ли­че­ское АД, мм рт.ст.
I сте­пень	140–159	90–99
II сте­пень	160–179	100–109
III сте­пень	³ 180	³ 110
Изо­ли­ро­ван­ная сис­то­ли­че­ская ги­пер­то­ния	³ 140	< 90

Клас­си­фи­ка­ция ги­пер­то­нии по ста­ди­ям.

I ста­дия – от­сут­ст­вие из­ме­не­ний в ор­га­нах-ми­ше­нях.

II ста­дия – на­ли­чие из­ме­не­ний со сто­ро­ны од­но­го или не­сколь­ких ор­га­нов-ми­ше­ней:

Ø ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка;

Ø про­теи­ну­рия и/или не­зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние уров­ня креа­ти­ни­на (0,13–0,2 ммоль/л);

Ø ате­ро­скле­роз сон­ных, под­вздош­ных, бед­рен­ных ар­те­рий, аор­ты (по дан­ным ульт­ра­зву­ко­во­го или рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния);

Ø ан­гио­па­тия сет­чат­ки.

III ста­дия – на­ли­чие од­но­го или не­сколь­ких при­зна­ков (см. ни­же):

Ø ост­рое на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния или пре­хо­дя­щее на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния в анам­не­зе;

Ø пе­ре­не­сен­ный ин­фаркт мио­кар­да, имею­щая­ся сте­но­кар­дия и/или за­стой­ная сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность;

Ø по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность (кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на в плаз­ме > 0,2 ммоль/л);

Ø рас­слаи­ваю­щая анев­риз­ма аор­ты;

Ø об­ли­те­ри­рую­щий ате­ро­скле­роз со­су­дов ниж­них ко­неч­но­стей с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ния­ми;

Ø вы­ра­жен­ная ги­пер­то­ни­че­ская ре­ти­но­па­тия (кро­во­из­лия­ния или экс­су­да­ты, отек со­ска зри­тель­но­го нер­ва).

Про­ве­ди­те оп­рос боль­но­го ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей, вы­яви­те жа­ло­бы.

Наи­бо­лее час­тая жа­ло­ба – на го­лов­ную боль и го­ло­во­кру­же­ние. Для «ги­пер­то­ни­че­ских» го­лов­ных бо­лей ха­рак­тер­но их по­яв­ле­ние по ут­рам, ча­ще в за­тыл­ке; при вста­ва­нии с по­сте­ли боль ос­ла­бе­ва­ет и к кон­цу пер­вой по­ло­ви­ны дня пол­но­стью ис­че­за­ет. Ино­гда она по­яв­ля­ет­ся под ве­чер по­сле тру­до­во­го дня, в осо­бен­но­сти по­сле силь­но­го пси­хи­че­ско­го на­пря­же­ния. Го­лов­ная боль при по­вы­шен­ном ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии час­то но­сит па­ро­ксиз­маль­ный ха­рак­тер. Очень силь­ные го­лов­ные бо­ли в ви­де при­сту­пов мо­гут сви­де­тель­ст­во­вать о на­ли­чии не­боль­ших моз­го­вых кро­во­из­лия­ний. Не­сколь­ко ре­же боль­ные жа­лу­ют­ся на шум в ушах, бы­ст­рую утом­ляе­мость, мель­ка­ние «му­шек» пе­ред гла­за­ми, на­ру­ше­ния сна.

Со­бе­ри­те анам­нез.

Об­ра­ти­те вни­ма­ние на на­ли­чие у бли­жай­ших род­ст­вен­ни­ков боль­но­го са­хар­но­го диа­бе­та, ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии, ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца, ин­суль­та, за­бо­ле­ва­ний по­чек. Спро­си­те, как час­то боль­ной упот­реб­ля­ет жир­ную пи­щу, ал­ко­голь, ка­ков су­точ­ный уро­вень по­треб­ле­ния по­ва­рен­ной со­ли, уро­вень фи­зи­че­ской на­груз­ки. Вы­яс­ни­те, как дав­но боль­ной от­ме­ча­ет по­вы­ше­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, его уро­вень, на­ли­чие ги­пер­то­ни­че­ских кри­зов. Рас­спро­си­те боль­но­го о про­во­ди­мой ра­нее ги­по­тен­зив­ной те­ра­пии и ее ре­зуль­та­тах.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

По­ло­же­ние боль­но­го ак­тив­ное.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов ды­ха­ния.

Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний со сто­ро­ны ор­га­нов ды­ха­ния не вы­яв­ля­ет­ся.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы.

Па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний при ос­мот­ре не вы­яв­ля­ет­ся. При паль­па­ции груд­ной клет­ки в об­лас­ти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (силь­ный, ре­зи­стент­ный, раз­ли­той, сме­щен­ный вле­во). При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся ос­лаб­ле­ние I то­на над вер­хуш­кой серд­ца, ак­цент II то­на над аор­той. Пульс мо­жет быть на­пря­жен­ным, мед­лен­ным.

Про­ве­ди­те ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния.

Вы­яв­ле­ние при ау­скуль­та­ции жи­во­та сис­то­ли­че­ско­го шу­ма в про­ек­ции по­чеч­ных ар­те­рий сви­де­тель­ст­ву­ет об их су­же­нии.

Оце­ни­те дан­ные ЭКГ-ис­сле­до­ва­ния.

При ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся сле­дую­щие при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

Ø уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;

Ø R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц стар­ше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ мо­ло­дых лю­дей);

Ø глу­бо­кий зу­бец S в V1, V2;

Ø ши­ри­на ком­плек­са QRS в V5, V6 мо­жет быть не­сколь­ко уве­ли­че­на (до 0,1–0, 11 сек.);

Ø уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ка в V6 (бо­лее 0,05 сек.);

Ø от­кло­не­ние ЭОС вле­во: RI > RII > RIII, SAVF > RAVF, при этом R в VI > 15 мм, RAVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;

Ø сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (R = S) впра­во, в от­ве­де­ние V2;

Ø при вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии и фор­ми­ро­ва­нии дис­тро­фии мио­кар­да сег­мент ST в V5, V6 сме­ща­ет­ся ни­же изо­ли­нии с ду­гой, об­ра­щен­ной вы­пук­ло­стью квер­ху, зу­бец Т от­ри­ца­тель­ный, асим­мет­рич­ный.

Кон­троль­ные тес­ты

1. Ми­ни­маль­ным ге­мо­ди­на­ми­че­ски зна­чи­мым яв­ля­ет­ся су­же­ние ко­ро­нар­ной ар­те­рии в пре­де­лах:

а) 25% про­све­та

б) 25–40% про­све­та

в) 40–50% про­све­та

г) 50–75% про­све­та

д) 75–90% про­све­та

2. Что из пе­ре­чис­лен­но­го не ха­рак­тер­но для при­сту­па сте­но­кар­дии?

а) па­ци­ент ме­чет­ся от бо­ли, не на­хо­дит се­бе мес­та

б) по­яв­ле­ние бо­ли при фи­зи­че­ской на­груз­ке

в) уси­ле­ние при­сту­па в хо­лод­ную, вет­рен­ную по­го­ду

г) за­гру­дин­ная ло­ка­ли­за­ция бо­ли

д) бы­ст­рый ку­пи­рую­щий эф­фект нит­ро­гли­це­ри­на

3. Ис­хо­дом впер­вые воз­ник­шей сте­но­кар­дии мо­жет быть:

а) кли­ни­че­ское вы­здо­ров­ле­ние

б) пе­ре­ход в ста­биль­ную сте­но­кар­дию

в) раз­ви­тие ин­фарк­та мио­кар­да

г) вне­зап­ная смерть

д) все пе­ре­чис­лен­ное

4. Для ин­фарк­та мио­кар­да не ха­рак­тер­но по­вы­ше­ние уров­ня:

а) АСТ

б) тро­по­ни­на I

в) тро­по­ни­на Т

г) МВ-фрак­ции КФК

д) ЛДГ-5

5. При ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да зо­не нек­ро­за со­от­вет­ст­ву­ет сле­дую­щее из­ме­не­ние ЭКГ:

а) де­прес­сия сег­мен­та RS–T

б) подъ­ем сег­мен­та RS–T

в) глу­бо­кий от­ри­ца­тель­ный зу­бец Т

г) глу­бо­кий и ши­ро­кий зу­бец Q

д) умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R

6. При ин­фарк­те мио­кар­да ниж­ней (зад­не­ди­аф­раг­маль­ной) ло­ка­ли­за­ции со­от­вет­ст­вую­щие ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях:

а) I, II, aVF

б) II, III, aVF

в) I, II, aVL

г) II, III, aVR

д) II, III, aVL

7. Для I ста­дии ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни не ха­рак­тер­но:

а) от­сут­ст­вие из­ме­не­ний со­су­дов сет­чат­ки гла­за

б) от­сут­ст­вие про­теи­ну­рии

в) нор­маль­ный уро­вень креа­ти­ни­на

г) от­сут­ст­вие ате­ро­скле­ро­ти­че­ских бля­шек в круп­ных ар­те­ри­ях

д) на­ли­чие при­зна­ков ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

8. II ста­дию ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни ха­рак­те­ри­зу­ют все пе­ре­чис­лен­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния, кро­ме:

а) при­зна­ков ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка

б) про­теи­ну­рии и не­зна­чи­тель­но­го по­вы­ше­ния уров­ня креа­ти­ни­на

в) ан­гио­па­тии сет­чат­ки

г) на­ли­чия ате­ро­скле­ро­ти­че­ских бля­шек в круп­ных ар­те­ри­ях

д) ди­на­ми­че­ско­го на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния в анам­не­зе

9. III ста­дию ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни ха­рак­те­ри­зу­ют все пе­ре­чис­лен­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния, кро­ме:

а) хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти

б) хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти

в) оте­ка зри­тель­но­го нер­ва, кро­во­из­лия­ний и экс­су­да­тов в сет­чат­ке

г) ост­ро­го на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния

д) по­вы­шен­но­го со­дер­жа­ния хо­ле­сте­ри­на и ли­по­про­теи­дов низ­кой плот­но­сти

10. По­вы­шен­ным счи­та­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние:

а) 120/80 мм рт.ст

б) 130/90 мм рт.ст.

в) 125/85 мм рт.ст.

г) 130/85 мм рт.ст.

д) 135/80 мм рт.ст.

Эта­ло­ны от­ве­тов

1 – г 2 – а

3 – д 4 – д

5 – г 6 – б

7 – д 8 – д

9 – д 10 – б