Пищеварительная система и органы брюшной полости

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.

Преподаватель:

История болезни

ФИО ребенка, возраст, дата рождения

Диагноз основной:

Осложнение основного диагноза:

Диагноз сопутствующий:

Куратор:

Сроки курации:

Уфа – 2004

Паспортная часть

1. ФИО ребенка.
2. Возраст, дата рождения.
3. Домашний адрес.
4. Организованность: посещает д/с, школу, н/о.
5. ФИО родителей, образование, место работы.
6. Дата поступления в клинику.
7. Сроки курации.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на момент курации:

История настоящего заболевания

В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

1. Сколько времени болеет ребенок?
2. С каких признаков началось заболевание?
3. Последовательность развития болезни до дня курации:
1. динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
2. на какой день болезни обратились к врачу;
3. объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

1. От какой беременности и каких родов родился ребенок?
2. Чем закончились предыдущие беременности?
3. Каково здоровье живых детей?
4. Состояние здоровья матери во время беременности:
1. наблюдались ли гестозы (их проявления);
2. перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);
3. осложнения беременности (их проявления);
4. условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;
5. режим дня и особенности питания беременной.
5. Характеристика родов:
1. продолжительность;
2. каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);
3. в каком предлежании происходили роды;
4. оказывалось ли пособие в родах (какое);
5. были ли осложнения в родах (какие);

Период новорожденности

1. Срок гестации (доношен или нет)?
2. Какова была масса тела и рост при рождении?
3. Какова была оценка по шкале Апгар?
4. Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?
5. Когда был впервые приложен к груди и как сосал?
6. На какой день отпал пуповинный остаток?
7. Как заживала пупочная ранка?
8. Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?
9. Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?
10. Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?
11. На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?
12. На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?
13. Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?

Развитие ребенка на первом году жизни

1. Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?
2. Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?
3. Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
4. Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?
5. Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?
6. Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?
7. Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?
8. Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.
9. Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).

Развитие ребенка после года

1. Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.
2. Перенесенные заболевания.
3. Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.

Аллергологический анамнез

1. Индивидуальный:

• имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;
• имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;
• отмечались ли реакции на прививки;
• отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;
• состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обострений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;

1. Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).
2. Аллергологический:

• установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;
• проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.

1. Жилищно-бытовые условия:

• живет в доме или квартире;
• есть ли сырость и плесень в помещении;
• наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;
• какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).

Семейный анамнез

1. Возраст родителей ребенка.
2. Состояние здоровья родителей и других членов семьи.
3. Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.
4. Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).

Объективное исследование

Общий осмотр:

• оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;
• сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);
• положение больного (активное, пассивное, вынужденное);
• реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).

Кожа

Осмотр:

• окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.

Пальпация:

• влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

• равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:

1) малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;

2) среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;

3) большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.

Пальпация:

• толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);
• консистенция:

1) склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;

2) склерема – разлитая форма склеродермы;

3) склерэдема – при присоединении отечности;

• тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);
• наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).

Лимфоузлы

Осмотр:

• увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;
• осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.

Пальпация:

• шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).

Мышечная система

Осмотр:

• оценка степени развития мускулатуры:

1) слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;

2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Пальпация:

• определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).

Костная система

Осмотрпроводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр спереди:

1. Форма головы.

Вариантами нормальной формы головы являются:

• брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);
• долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);
• башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.

К патологическим формам головы относятся:

• акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;
• скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);
• плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;
• ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.

2. Положение головы:

• правильное;
• наклонена в сторону или вперед.

3. Контур и уровень плеч:

• симметричные;
• сведенные вперед;
• асимметрия шейно-плечевых линий.

4. Форма грудной клетки.

В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Патологические деформации грудной клетки:

• килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;
• воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;
• сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);
• бочкообразная;
• перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).

5. Форма живота:

• выпуклая;
• выступает за плоскость грудной клетки;
• вровень с плоскостью грудной клетки;
• втянут.

6. Форма конечностей (ног):

• прямые;
• Х-образные;
• О-образные.

Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).

7. Величина эпигастрального угла.

По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:

• нормостеническая – угол равен 90⁰;
• гиперстеническая – угол тупой;
• астеническая – угол острый.

Осмотр сзади:

1. Симметрия плечевого пояса и головы.

2. Положение лопаток:

• уровень плеч и лопаток;
• симметрия нижних углов лопаток;
• расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;

3. Симметрия треугольников талии.

4. Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.

Осмотр сбоку:

1. Положение и форма головы.

2. Положение плеч.

3. Форма живота.

4. Осанка:

• правильная;
• сутуловатая;
• лордотическая;
• кифотическая;
• выпрямленная;
• наличие сколиоза.

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).

Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Осмотр:

• дыхание осуществляется через нос или через рот;
• наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;
• форма грудной клетки;
• тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
• частота дыхания, ритм;
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
• наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.

Пальпация:

• наличие болезненности;
• резистентность грудной клетки;
• голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).

Перкуссия:

• сравнительная;
• топографическая.

Аускультация:

• характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);
• наличие хрипов (сухие, влажные);
• наличие шума трения плевры;
• бронхофония.

Система кровообращения

Осмотр:

• наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;
• пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.

Пальпация:

• верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;
• наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;
• симптом «кошачьего мурлыканья»;
• исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.

Перкуссия:

• относительная сердечная тупость;
• абсолютная сердечная тупость;
• поперечник сердца.

Аускультация:

• тонов и шумов сердца;
• сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

• губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);
• слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);

• языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);
• живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,
• наличие подкожной венозной сети;
• участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация:

• поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);
• глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);
• печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);
• желчного пузыря (наличие патологических симптомов);
• селезенки.

Перкуссия:

• передней брюшной стенки (перкуторный звук);
• наличие жидкости.

Аускультация:

• перистальтика кишечника;
• шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

Осмотр:

• области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).

Пальпация:

• над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);
• почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;
• наличие болезненности в мочеточниковых точках.

Перкуссия:

• мочевого пузыря (размеры, болезненность);
• симптом поколачивания.

Оценка физического развития:

1. методом эмпирических формул;

2. методом сигмальных отклонений;

3. центильным методом.

Оценка психомоторного развития:

1. табличным методом;

2. центильным методом;

3. методом центильных графиков.

Предварительный диагноз: (при оформлении диагноза суммируются анамнестические и объективные данные, выделяются симптомы и ведущие синдромы болезни).

Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).

План исследования:

Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

Данные дополнительного исследования:(с заключением по каждому исследованию).

Клинический диагноз: формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.

Этиология заболевания:

Патогенез заболевания:

Особенности клинического течения у данного больного:

Лечение

1. Режим.
2. Вскармливание (расчет питания, его коррекция).
3. Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.
4. Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.

Дневник:фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).

Температурный лист:(в виде таблицы).

Этапный (выписной) эпикриз:

1. Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.
2. Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).
3. Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
4. Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.
5. Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.

Литература: