Любое иммунокомпрометирующее состояние является противопоказанием к использованию живых вакцин (29-32, 65).
После иммунизации детей, имеющих иммунодефицитное состояние или какую-либо иммунологическую недостаточность, развивается «вакцинная болезнь» - прогрессирующая инфекционная болезнь, соответствующая использованной живой вакцине. Так, у детей с дефицитной выработкой антител чаще, чем у остальных, допустим, восприимчивых к полиомиелиту (!), наблюдаются параличи после прививки живой полиовакциной Сэйбина. Эти наблюдения с абсолютной очевидностью «доказывают то, что индивиды с подозрением или доказанным дефектом специфического иммунитета не должны иммунизироваться живыми вакцинами... Вообще разумно предостерегать лиц с дефектами иммунитета от иммунизации» (30, с. 227-228).
Для оценки функциональной активности иммунной системы не существует общепринятого стандарта, подобно тому, который используется при характеристике свёртываемости крови или общей картины крови. В зависимости от возможностей и обстоятельств оценка общего иммунного статуса чаще всего базируется на определенных показателях, например, тех, что приводятся ниже:
1. Полный анализ крови и подсчет тромбоцитов позволяет выявить анемию гемолитического или гитопластического типа, нейтропению тромбоцитопению, а также абсолютную лимфопению.
2. Определение иммуноглобулинов основных пяти классов. Скажем, понижение содержания иммуноглобулина G вызывает подозрение на иммунодефицит.
3. При некоторых гуморальных формах иммунологической недостаточности очень важным является определение функциональной способности иммунной системы к выработке специфических антител. Для этого можно определить аyтителогенез после иммунизации инактивированными вакцинами, анатоксинами (после дифтерийного и столбнячного анатоксинов, убитой полиовлкцины, полученной по рецепту-технологии доктора Солка).
4. Проведение рентгенологических исследованнй носоглотки и шеи в боковой проекции позволяет определить отсутствие лимфоидной ткани и пени тимуса.
5. Для оценки функциональной активности Т-лимфоцитоз ставят реакцию бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и специфическими антигенами вне организма - в условиях in vitro». Слабая стимуляция указывает на дефицит Т-клеток.
6. Проведение оценки фагоцитарной функции и комплемента... и т. д. Описание тестов, многообразие рекомендации для практического их использования приводится в бесчисленном количестве специальной литературы, изданной на РУССКОМ ЯЗЫКЕ (!) или переведенных НА РУССКИЙ ЯЗЫК (!) более 30 лет назад (23, 29-32, 55, 66-73).
Несмотря на исключительную вариабельность, возрастную и ситуационную нестабильность иммунологических показателей (возраст, биоритмы, стрессы, плохое питание, хирургическое вмешательство, воздействие био- и химических факторов и пр. ). норму индивидуальной иммунореактивности можно характеризовать при помощи всех давно известных методик, касающихся различных аспектов иммунного ответа.
ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ - ИММУННЫЙ ПРОФИЛЬ - ИММУННЫЙ СТАТУС.
Напомним, ОЦЕНКА ОБЩЕГО ИММУННОГО СТАТУСА ИМЕЕТ ОСОБОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ! (22, 23, 29-32, 55-58, 65, 67).
Существуют тесты вспомогательные, например, для изучения функций иммунной системы при гломерулонефрите, астме. Есть тесты решающие - такие, как опасность выявления аллергии с использованием кожных проб (ОПАСНО!), когда их постановка на ребенке НЕДОПУСТИМА! Недопустима из-за сверхвысокой сенсибилизации детского организма дополнительными антигенами аллергенами.
Решающее значение имеют также выявления первичных и вторичных иммунодефнцитов!
Допустимы предположительные диагнозы, но прогностическая ценность их определяется после проведения клинического обследования. Например, ребенок часто страдает от простудных заболеваний, и врач предварительно предположил: это обусловлено какой-то иммунологической недостаточностью. Так оно и есть, но после предположения необходимо исследовать общий иммунный статус ребенка, чтобы уточнить, какое звено дефектно в защитных силах организма часто болеющего ребёнка.
III. 3. 2. ПЕРВИЧНЫЕ - ВРОЖДЕННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ.
Основой первичных - врожденных иммунодефицитов являются дефектные гены, контролирующие работу определенных звеньев иммунной системы.
К сожалению, от многих первичных иммунодефицитов вылечить пока невозможно. Дети могут умирать в первые 1-2 года от упорной инфекции лёгких, кандидоза верхней части глотки (что может быть привнесено, в том числе, и вакциной БЦЖ - об этом много писал фтизиатр В. П. Сухановский), пищевода и кожи, хронической диареи, истощения, постепенно прогрессирующих и приводящих к летальности, несмотря на все усилия современной терапии. Однако своевременный диагноз других иммунодефицитов, благодаря совместным усилиям врачей и родителей, поможет облегчить некоторые страдания больных детей. Вместе с тем, никакому врачу не под силу лечение иммунодефицитов без современных знаний иммунологии, иммунодиагностики, без анализа функционального состояния В- и Т-лимфоцитов -клеточного иммунитета.
На следующих страницах представленаТАБЛИЦА, в которой перечислены давно и хорошо известные ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. Перечень их продолжает расширяться....
Само собой разумеется - каждый вариант иммунологической недостаточности требует индивидуального обследования и индивидуального терапевтического подхода, а вовсе не «тотальной вакцинации БЦЖ» (4, с. 159) на третьи-пятые сутки после рождения, как принято у нас (2-5, 38, 39, 52).
В процессе диагностики первичных иммунодефицитов важно установить родословную ребёнка, чтобы выяснить среди родственников случаи смерти ребенка (детей) в раннем возрасте от инфекционных болезней; детей, имевших постпрививочные осложнения, а также с наличием аутоиммунных, аллергических и онкологических заболеваний, гемопатий.
Во всяком случае, регистрация часто повторяющихся бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками, пневмококками, менингококками, синегнойной палочкой и пр. должна насторожить врача в отношении наличия одного из признаков первичного иммунодефицита. Такой ребенок требует обследования ДО лечения антибиотиками!
ТАБЛИЦА III.1.
ТАБЛИЦА, в которой перечислены давно и хорошо известные
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ.
Классификация форм первичной специфической иммунологической недостаточности
(ВОЗ, 1965-1995)
| Формы иммунодефицита | Фенотипические проявления | Предполагаемый уровень основного дефекта | Известный или предполагаемый патогенетический механизм | Тип наследования | Основные сопутствующие проявления | |
| функциональные дефекты | клеточные нарушения | |||||
| 1. Тяжелые комбинированные иммунодефициты | ||||||
| А) ретикулярная дисгеннезия | Клеточный иммунитет, образование антител, фагоцитоз | Т-, В-, фагоциты | Гемопоэтическая стволовая клетка | Неизвестен | Аутосомно-рецесснвкый | Не отмечаются |
| Б) «швейцарский тип» | Клеточный и гуморальный иммунитет | Т- и В- | Лимфоидная стволовая клетка | Неизвестен | Аутосомно-рецесснвкый | Не отмечаются |
| В) недостаточность аденозиндеиминазы (АДА) | Клеточный и гуморальный иммунитет | Т- и ±В- | Лимфоидная стволовая клетка или ранняя стадия Т | Обменные нарушения, связанные с недостаточностью АДА | Аутосомно-рецесснвкый | Патология хондроцитов (±) |
| Г) с наличием | Клеточный и гуморальный иммунитет | Т- и В-лимфоциты с нормальным изотипическим разнообразием или без него | ранняя стадия Т- (±) ранняя стадия В- | Неизвестен | Сцепленный с X -. хромосомой | Не отмечаются |
| 2. Гипоплазия тимуса (синдром Ди-Джорджа) | Клеточный иммунитет и нарушение выработки антител | Т- | Тимус | Эмбриопатия 3-го и 4-го парафарингеальных жаберных карманов | Обычно не наследуется | Гипопаратиреоидизм, пороки развития лица, сердечно-сосудистые нарушения |
| 3. Недостаточность | Клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет(±) | Т- | Т- | Обменные нарушения, связанные с недостаточностью ПНФ | Аутосомно-рецесснвкый | Гипопластическая анемия |
| 4 Иммунодефицит сатаксией - телеангнэктазией | Клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет (частично) | Т- и плазматические клетки (главным образом IgA, IgE± IgG) | Ранняя стадия Т- и дефект конечной дифференцировки В-лимфоцитов | Неизвестен Неполноценный эпителий тимуса Дефект репарации ДНК | Аутосомно-рецесснвкый | Мозжечковая атаксия, телеангиэктазня, диегенезия яичников, хромосомные нарушения |
| 5. Иммунодефицит с тимомой | Гуморальный иммунитет, нарушения клеточного иммунитета (непостоянно) | Пред-В- и В, Т- (±) | Гемопоэтическая стволовая клетка | Неизвестен | Отсутствует | Тимома, эозинопения, эритробластопения, апластическая анемия |
| 6. Агаммаглобулинемия, сцепленная с X-хромосомой | Гуморальный иммунитет | В- | Преед-В | Неизвестен | Сцепленный с Х-хромосомой | Не отмечаются |
| 7. Недостаточность транскобаламнна II | Гуморальный иммунитет и фагоцитоз | Плазматические клетки | Блок конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов | Обменные нарушения, связанные с недостаточностью витамина В12 | Аутосомно-рецесснвкый | Панцнтопения с мегалобласшой анемией, атрофия ворсинок кишечника |
| 8. Избирательная недостаточность IgA | Антитела класса IgA | IgA-плазматические клетки, (±) Ва лимфоциты, (±) Т- | Нарушение конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов | Тс (?), Тх (?), истинный дефект В-клегок (?) | Неизвестен, аутосомно-рецесснвный, аутосомно-доминанный; часто в семьях больных с вариабельной иммунологической недостаточностью | Иногда делеция 18-й хромосомы, антитела к IgA |
| 9. Изолированная недостаточность других классов или подклассов Ig | Гуморальный иммунитет | плазматические клетки, (±) Т | Неизвестен | Неизвестен Тс (?) | Неизвестен | Не отмечаются |
| 10. Недостаточность секреторного компонента | Секреторный IgA | IgA-плазматические клетки | Клетки слизистой эпителия оболочки | Неизвестен | Неизвестен | Не отмечаются |
| 11. Недостаточность Ig с повышением уровня IgМ | Гуморальный иммунитет | IgG- и IgA-плазматические клетки, IgМ- плазматические клетки, В-лимфоциты | Блок конечной стадии дифференцировки Ву-и Ва-лимфоцитов | Неизвестен | Сцепленный Х-хромосомой или аутосоммо-рецессивный, или неизвестен | Не отмечаются |
| 12 Недостаточность Ig с выработкой IgМ и без у- и а-клеток | Гуморальный иммунитет | отсутствие Ву-и Ва-лимфоцитов | Пред-В или В- | Дефект изотипического разнообразия | Аутосомно-рецессивный или неизвестен | Не отмечаются |
| 13. Транзиторная гипогамммаглобулинемия детей | Гуморальный иммунитет | плазматические клетки | Нарушение конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов | Т-хелперы (?) | Часто у гетерозиготных носителей в семьях с различными тяжелыми комбинированными иммунодефицитами | Не отмечаются |
| 14. Недостаточность антител с нормальным или повышенным уровнем гамиаглобулинов | Нарушена выработка антител к некоторым антигенам (преимущественно первичный ответ) | В- | Пред-В или ранние В | Уменьшение величины клона или разнообразия (?) | Аутосомно-рсцесснзиый в ряде случаев | Не отмечаются |
| 15. Недостаточность к-цепей | Гуморальный иммунитет | Вк | Пред-В | Неизвестен | Неизвестен или семейный | Не отмечаются |
| 16. Синдром Вискотта-Олдрича | Антитела к некоторым антигенам (в основном, к полисахаридам) | Т и В (прогрессирующее) | Неизвестен | Неизвестен | Сцеплен с Х-хромосомой | Тромбоцитопения, экзема |
| 17. Вариабельные фор- мы иммунологической недостаточности (общие и почти не классифицированные) | ||||||
| А) Премушественно Ig недостаточность | Гуморальный иммунитет, ± клеточный иммунитет | (±)В- | Пред-В или В в ряде случаев | 1 )Внутренний дефект В-клеток; 2) Сниженная продукция В -клеток; 3)Тс(?); 4) Тх (?) 5) Аутоантитела к В- клеткам | Неизвестен или семейный | Не отмечаются |
| Б) Преимущественно недостаточность Т-клеток | Клеточный иммунитет ± Гуморальный иммунитет | Т- | Ранние Т- или Тх | 1) Неизвестен 2) Аутоантитела к Т-клеткам | Неизвестен или семейный | Не отмечаются |
Примечание:
повышение уровня +; снижение уровня -; Тх - Т-хелперы; Тс - Т-супрессоры