Выбор начальных вмешательств
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов. Для большинства пограничных людей работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношения доверия и увеличивать терпимость клиента к близости, заметно продвигаясь к достижению цели и таким образом повышая мотивацию для продолжения психотерапии.
При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно. Может быть, фокус психотерапии удастся сохранить, просто обсудив «за» и «против» сохранения этого фокуса или согласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем продолжить работу по достижению поставленных целей.
Однако с некоторыми клиентами необходимо каждую неделю заниматься новым кризисом и поддерживать непрерывность, занимаясь проблемами, лежащими в основе непосредственного кризиса. Например, когда Джоан настаивала на том, чтобы заниматься не ее промедлением с началом поиска работы, а конфликтом с ее консультантом в службе занятости или грубым поведением автомеханика, становилось ясно, что ее восприятие людей, наделенных властью, как враждебных и себя как бессильной являлось важной проблемой во всех трех ситуациях. Эти проблемы были различными, но связанными, поэтому, реагируя на них по отдельности, можно было продолжать следовать общей цели психотерапии.
В работе с пограничными клиентами особенно важно придерживаться стратегического подхода, основанного на сотрудничестве и направляемом открытии, а не на теоретических предубеждениях. Имея в когнитивной психотерапии большой выбор конкретных методов, предназначенных для работы с определенными проблемами, легко скатиться к подходу «поваренной книги», при котором психотерапевт начинает думать в терминах соответствия методов проблемам, а не основывать вмешательства на понимании отдельного клиента. Хотя такой подход может оказаться адекватным для многих ситуаций, это может привести к возникновению значительных проблем при работе с «нестандартным» клиентом. Пограничные клиенты часто имеют особые когнитивные структуры, лежащие в основе очевидно банальных проблем, и вмешательства, основанные на предвзятых мнениях психотерапевта, легко могут не достичь цели. Когда психотерапевт принимает подход с использованием направляемого открытия, а не подход «поваренной книги», психотерапевт и клиент постоянно получают новые данные. Это подготавливает психотерапевта к любым необычным паттернам, стоящим за очевидно обычными симптомами, и дает информацию, необходимую при выборе основных проблем для вмешательства.
Минимизация несогласия
Пограничные клиенты часто весьма чувствительны к вопросам контроля. В активной, директивной психотерапии психотерапевту и клиенту легко попасть в ловушку силовой борьбы по поводу содержания сессии или домашнего задания. Однако клиенту трудно вести силовую борьбу, если психотерапевт отказывается активно участвовать в ней. Если психотерапевт твердо придерживается модели сотрудничества, лежащей в основе когнитивной психотерапии, и позволяет клиенту участвовать в определении содержания сессии и домашних заданий, чутко относится к просьбам и осторожен при работе с клиентом, силовая борьба менее вероятна. Для психотерапевта важно воздерживаться от того, чтобы жестко настаивать на использовании «стандартных» вариантов домашних заданий. Не существует никакого одного волшебного формата заданий для выявления мыслей и работы с ними, обучения релаксации и т. д., и клиенты часто проявляют намного больше согласия, если играют активную роль в подгонке стандартных методов к собственным потребностям и предпочтениям.
Когда возникают проблемы с несогласием, для психотерапевта редко бывает продуктивным брать на себя авторитарную роль и просто настаивать, чтобы клиенты выполняли назначения. Часто бывает намного более продуктивным открыто признать, что клиенты имеют право отказаться делать что бы то ни было, но затем рассмотреть с клиентами «за» и «против» выбора выполнять домашнее задание по сравнению с выбором не выполнять его. Если обоснование задания понятно и клиенты осознают, что выбирают это задание сами, а не под принуждением, то вероятность возникновения проблем с несогласием снижается. Если несогласие сохраняется, то для выявления дополнительных проблем будет полезно исследование мыслей клиентов в моменты, когда они решают не выполнять домашнее задание.
Страх изменения часто приводит к несогласию, и это также может приводить к ухудшению самочувствия в ходе психотерапии или к преждевременному ее завершению. С учетом представлений пограничных пациентов о мире, неудивительно, что они боятся изменений. Когда люди находятся в опасной ситуации (или в той, которую они рассматривают как опасную), они склонны в значительной степени полагаться на свои обычные «проверенные и правильные» копинг-реакции, так как по крайней мере они работают достаточно хорошо, чтобы быть приемлемыми, они знакомы и их результаты предсказуемы. Попытка реагировать по-новому предполагает шаг в неизвестное, согласие с риском неудачи и в результате неуверенность. Обычные копинг-реакции пограничных клиентов могут быть совершенно неудовлетворительными, но они могут находить их намного менее пугающими и сохранять дисфункциональное поведение, а не пробовать новые, непроверенные реакции.
Страх изменений у пограничного клиента может быть до некоторой степени уменьшен открытым обращением к нему, когда он становится очевидным, и исследованием рисков, связанных с опробованием новых реакций. Однако в целом необходимо осторожно вводить изменения в форме маленьких шагов и не оказывать давления, добиваясь слишком быстрых изменений. Психотерапевты часто испытывают желание «взять быка за рога», пытаясь провести драматическое вмешательство, которое могло бы привести к внезапному изменению. С пограничными клиентами обычно лучше перестраховаться. Намного легче работать с клиентом, который видит постепенное изменение и стремится продолжать работу, чем с клиентом, который напуган внезапными изменениями и отказывается продолжать психотерапию. Клиенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт просит их предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшения состояния клиента или к его нежеланию заниматься психотерапией.
Страх изменения может усиливаться, если клиент предполагает, что психотерапия закончится, как только проблемы будут решены, и боится резкого прекращения психотерапии. Когда имеются такие опасения, важно объяснить клиенту, что при улучшении его состояния психотерапия не закончится неожиданно и решение о завершении психотерапии будет приниматься совместно.