Хроническая сердечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностические критерии.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции миокарда, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.
ЭТИОЛОГИЯ: Ишемическая болезнь сердца, Артериальная гипертензия, Врожденные и приобретенные пороки сердца, Хроническая ревматическая болезнь сердца, Кардиомиопатии и миокардиты, Инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз).
ПАТОГЕНЕЗ: ключевыми факторами в развитии и прогрессировании ХСН являются заболевание сердечно-сосудистой системы, снижение сердечного выброса и задержка натрия и избыточной жидкости в организме. Развивающаяся хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов симпат-адреналовой системы и РААС сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.
КЛАССИФИКАЦИЯ: МКБ-10
1. I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- болезнь сердца застойного характера
- правожелудочковая недостаточность
(вторичная по отношению к левожелудочковой СН)
2. I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- острый отек легких
- острый легочной отек
- сердечная астма
- левосторонняя сердечная недостаточность
3. I50.9Сердечная недостаточность неуточненная
- недостаточность обоих желудочков
- сердечная или миокардиальная недостатоность БДУ
Классификация по стадиям:
| I стадия | Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. |
| II A ст. | Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
| II Б ст. | Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
| III ст. | Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. |
Классификация по функциональным классам:
| 1ФК | Ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. |
| II ФК | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. |
| III ФК | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. |
| IV ФК | Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Одышка – результат увеличения давления в легочных капиллярах и вв à ↓ растяжимости легких, ↑ работы дыхательных мм. Ортопноэ – вынужденное положение сидя при выраженной одышке для облегчения дыхания. Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) – приступ выраженной одышки ночью во время сна, сопровождающийся кашлем и пояалением хрипов в легких, обусловленный возникновением интерстициального отека легких. Быстрая утомляемость – следствие недостаточного снабжения О2 скелетных мм. Тошнота, ↓ аппетита, боли в животе, асцит ß застой крови в печени и системе воротной в. Аускультация: патологический III и IV тоны, влажные хрипы в легких. Правосторонний гидроторакс.
МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ дс-ТИКИ. ЭКГ: признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков или предсердий, аритмии, патологические Q (признак перенесенного ИМ). ЭхоКГ: расширение полостей, определение фракций выброса. R-обзор ОГК: перераспределение кровотока в пользу ↑ отделов легких, признаки интерстициального отека (линии Керли в реберно-диафрагмальных синусах), правосторонний гидроторакс, кардиомеглия. Катетеризация полостей сердца. Ds-кие критерии ХСН: а) большие: пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ, набухание шейных вв, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, патологический III тон, ↑ венозного давления (> 160 м вод.ст.), время кровотока > 25 сек, положительный «печеночно-яремный рефлюкс»; б) малые: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, ↑ печени, гидроторакс, ЧСС > 120 в мин, ↓ ЖЕЛ на 1/3 от максимальной. DS = 1 большой или 2 малых в связи с сердечным заболеванием.
ЛЕЧЕНИЕ:
I. Немедикаментозное лечение:
1. Контроль массы тела — 2 раза в неделю или ежедневно в одинаковых условиях, в случае прибавки 2 кг за 3 дня (скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме) - немедленное обращение к врачу.
2. Ограничение потребления поваренной соли (I ФК СН менее 3 г/сут, II-IIIФК 1,0-1,5 г/сут.; IV ФК менее 1 г/сут.).
3. Ограничение приема жидкости при тяжелых стадиях ХСН (но не менее 750 мл).
4. Отказ от алкоголя.
5. Отказ от курения.
6. Борьба с ожирением.
7. Дозированные физические тренировки (ходьба, тредмил, велотренинг).