Глава 12. расстройства поведения и личности у лиц с умственной отсталостью и у детей с социально-обусловленными факторами

У лиц с умственной отсталостью, наряду с интеллектуальными нарушениями, как правило, отмечаются различные расстройства поведения и личности. Причем изменения поведения зачастую являются первыми признаками врожденного слабоумия. В зависимости от степени тяжести и глубины психоорганического синдрома выявляются те либо иные поведенческие и личностные расстройства.

Так, при глубокой степени отсталостидети либо не реагируют на окружающее, либо проявляют злобную, аутоагрессивную реакцию в виде вырывания волос, покусывания пальцев, нанесения себе повреждений и др. Из за повышенной прожорливости и невозможности отличить съедобное от несъедобного, горячее от холодного, они тащат в рот все, что попадает им в руки, вплоть до собственных испражнений. Удовольствие или неудовольство выражается у них двигательным возбуждением, криками. Как отмечено выше, у них полностью отсутствует познавательная деятельность, в связи с чем они даже не узнают своих родных.

Из-за непредсказуемости поведенческих реакций больные с глубокой умственной отсталостью нуждаются в постоянном наблюдении и присмотре.

Неадекватность поведения и личностные расстройства при умственной отсталости тяжелой степениносят полиморфный характер — от повышенной активности и непоседливости до вялой пассивности и равнодушия, и сочетаются с глубокими интеллектуальными нарушениями. В связи с низким уровнем мышления, его конкретностью инепоследовательностью больные приобретают запас «знаний», позволяющий им ориентироваться в быту, в привычной и знакомой обстановке, обслуживать себя, есть, одеваться. Благодаря подражательным действиям они могут приобретать элементарные трудовые навыки: уборка помещения, склеивание коробок, перематывание ниток, поливка цветов и др. Инертность и тугоподвижность психических процессов в сочетании с безынициативностью не позволяют им заниматься самостоятельной трудовой деятельностью.

В отличие от глубокой умственной отсталости у детей и подростков с тяжелым слабоумием отмечаются выраженные эмоциональные реакции, они узнают близких и быстро к ним привязываются. При этом у одних больных выявляются добродушность, покладистость, послушность, у других, наоборот, злобность, агрессивность и упрямство.

Больные с тяжелой умственной отсталостью нуждаются в постоянном квалифицированном наблюдении и контроле.

Клиническая картина психоорганического синдрома при умственной отсталости умеренной и легкой степени,как отмечено выше, проявляется не грубыми нарушениями познавательной сферы и широким диапазоном поведенческих и личностных расстройств. Причем эти расстройства порой характеризуются непредсказуемыми клиническими проявлениями, основными из которых являются повышенная внушаемость и слепая подражательность в действиях. Именно эти характерные особенности поведения и способствуют взрослым асоциальным лицам и преступным «элементам» вовлекать таких детей и подростков в различные неформальные группировки, а также привлекать их к совершению противоправных действий и преступлений.

С целью предупреждения антиправовых действий и асоциальных поступков лиц с умственной отсталостью легкой степени и с органической недостаточностью мозга, а также для своевременного проведения медицинских мероприятий и психолого-педагогической коррекции, приводящих зачастую к регрессу клинической картины заболевания, будущим специалистам уже при первом же общении с такими детьми и подростками необходимо обратить внимание на их личностные особенности и особенности их поведения. Именно выраженные поведенческие и личностные расстройства при незначительных интеллектуальных нарушениях лежат в основе клиники резидуальной стадии психоорганического синдрома.

Рассмотрим их более подробно.

Характерические особенности больных с умственной отсталостью легкой степени варьируются довольно в широком диапазоне: от доброжелательности, общительности, подчиняемости и послушания до злобной враждебности, аффективной агрессивности, вспыльчивости, упрямства, патологической настойчивости и непоколебимой убежденности в правильности своих действий и поступков, а также некритичности к своей несостоятельности и низкому уровню интеллекта.

Перечисленные особенности поведения больных с легкой умственной отсталостью укладываются в клинику психопатии, или так называемого психоподобного синдрома, выявление которого имеет значение прежде всего для признания больного невменяемым при совершении того или иного преступления или правонарушения.

Психопатия- группа патологических состояний, проявляющихся дисгармонией свойств личности, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с более или менее выраженной социальной дезадаптацией.

Для обозначения психопатий используются такие термины: «психопатическая личность», «психопатическая конституция», «патологический, или аномальный характер».

Основными причинами возникновения психопатий являются:

1. Наследственные (конституционально-генетические) факторы.

2. Негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (травма, инфекция, интоксикация).

3. Неблагоприятные средовые и ситуационные влияния (О.В. Кербиков)*.

* Кебриков О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов: Актовая речь. М., 1962.

В зависимости от факторов риска (1,2,3) все психопатии условно разделяются на следующие виды:

1) конституционально-генетические (ядерные);

2) органические;

3) приобретенные.

Приобретение психопатии, по данным разных авторов, еще описываются как:

· социопатии (А.К. Ленц, 1927) - изменение личности, связанные с пагубными социальными условиями (неблагоприятная семейная ситуация, безнадзорность и др.);

· псевдопсихопатии (В.П. Осипов, 1936);

· реактивные психопатии (Е.К. Краснушкин, 1940).

Учитывая, что в развитии органических психопатий негрубые экзогенно-органические повреждения являются основными факторами риска умственной отсталости,что, по-видимому, целесообразнее рассматривать органическую психопатию у ребенка с умственной отсталостью легкой или умеренной степени как психоподобный синдром.

Характерной особенностью всех видов психопатий является то, что по своей клинической картине они не отличаются друг от друга. В связи с вышеизложенным рассмотрим основные виды классификации психопатий с последующей клинической характеристикой каждой из ее форм, которые идентичны и для «психоподобного синдрома» у лиц с умственной отсталостью.

На сегодняшний день описано множество классификаций психопатий, построенных на этиологическом, патогенетическом и др. принципах, однако единой общепринятой классификации психопатий пока не существует.

В качестве примеров авторы приводят некоторые из них, которые являются ведущими и в настоящее время.

Классификация психопатий по Е. Kretschmer:

· шизоидная;

· циклоидная;

· эпилептоидная.

Классификация психопатий по Г.Е. Сухаревой (1959):

· шизоидная:

· неустойчивые;

· истероидные личности.

· циклоидная:

· гипертонические;

· аутичные;

· психостенические личности;

· эпилептоидная:

· «бестормозные»;

· импульсивные (эпилептоидные) личности.

Классификация типов психопатических личностей по Н. Stulte (1960):

· тревожные;

· депрессивные;

· гипертимные;

· возбудимые;

· эмоционально-лабильные;

· сенситивные;

· честолюбивые;

· безвольные;

· импульсивные;

· эмоционально-тупые;

· аутистичные;

· склонные к навязчивостям (ананкасты).

Классификация психопатий по О.В. Кербикову (1971):

· ядерные;

· органические;

· краевые (приобретенные).

Классификация психопатий по А.Е. Личко (1977)*:

* Классификация психопатий по А.Е. Личко, 1977 — данная классификация разработана на основе классификаций П.Б. Ганушкина П.Б. (1962), Г.Е. Сухаревой (1959), О.В. Кербикова (1962) и классификаций акцентуаций личности К. Zolonhard (1964, 1968).

· истинные (генуинные) психопатии:

· гипертимный;

· циклоидный;

· лабильный;

· астеноневротический;

· сенситивный;

· психостенический;

· шизоидный;

· эпилептоидный;

· истероидный;

· неустойчивый;

· комфортный типы.

· Приобретенные психопатии, психопатические развития по следующим типам:

· гипертимно-неустойчивый;

· неустойчивый;

· истероидный;

· лабильно-истероидный;

· гипертимно-истероидный;

· лабильный;

· астено-невротический;

· сенситивный;

· психостенический;

· эпилептоидный.

· Органические психопатии:

· неустойчивоподобный;

· эпилептоидоподобный;

· шизоидноподобный типы.

Классификация форм психопатии по П.Г. Сметанникову (1995):

· возбудимая форма;

· паранойяльная форма;

· неустойчивые психопатические личности;

· астеническая психопатия;

· психостеническая психопатия;

· истерическая психопатия;

· паталогически замкнутые;

· психопатические личности;

· сексуальная психопатия.

Среди различных типов и форм психопатий, по данным В.В. Ковалева (1995), при органических психопатиях наиболее чаще встречаются возбудимый (эксплозивный), неустойчивый, истерический и астенический типы, что практически соответствует современным представлениям о так называемом психоподобном синдроме, подробно описанном В.Я. Гиндикиным (2001). Так, по В.Я. Гиндикину, психоподобный синдром имеет три варианта: возбудимый, тормозимый и неустойчивый. Именно эти варианты и встречаются наиболее часто при органических психопатиях (истероподобные реакции нередко входят в структуру возбудимого варианта и носят примитивно-банальный, наивный характер).

Клиническая и психологическая характеристика каждого из типов и форм психопатий, приведенных в вышеперечисленных квалификациях различных авторов, подробно описаны в учебниках по психиатрии и клинической психологии.

Данное пособие обращает внимание будущих специалистов на изучение основных психических состояний и поведенческих реакций, которые наиболее часто отмечаются при психоподобном синдроме, развившемся вследствие органического поражения головного мозга и лежащем в основе клинических проявлений умственной отсталости легкой и умеренной степени.

Психоподобный синдром(основные психические состояния и поведенческие реакции).

1. Возбудимый вариант:

· агрессивное поведение (различные его виды*) по отношению к окружающим;

* Виды агрессивного поведения(по А. Басса— А. Дарки).

1. Физическая агрессия (использование физической силы против другого лица).

2. Косвенная агрессия (взрывы ярости, озлобленности, злобные шутки, сплетни).

3. Склонность к раздражению (готовность к проявлению при малейшем возбуждении резкости, грубости, вспыльчивости).

4. Негативизм (оппозиционное поведение по отношению к окружающим).

5. Обида (зависть и ненависть к окружающим, обусловленные чувством гнева, горечи на весь мир за действительные или мнимые страдания).

6. Подозрительность (недоверие и осторожность по отношению к людям, основанные на убеждении, что окружающие намерены причинить вред).

7. Вербальная агрессия (крик, ругань, словесные угрозы, проклятия как выражения негативных чувств по отношению к окружающим).

8. Чувство вины (убеждение в том, что он сам является плохим человеком, с появлением у него угрызений совести).

· аутоагрессия (агрессия, направленная на самого себя, возникающая на фоне повышенной аффективности с дисфорическими состояниями);

· повышенная раздражительность и вспыльчивость;

· повышенная обидчивость и эгоистичность;

· озлобленность и ярость в виде аффективных разрядов и вспышек;

· истероподобные реакции и истероформное поведение*;

* Истероподобные реакции и истероформное поведение:

· высокая эмотивность (повышенная эмоциональная возбудимость, лабильность настроения, красочность и театральность внешних проявлений эмоций и др.);

· эгоцентризм (стремление поставить себя в центр внимания, используя при этом любые средства, к примеру, необычные сочетания одежды, красочные рассказы вымышленных историй, выделяя при этом особо свою роль и др.);

· аффективная логика (необъективность мышления, его эмоциональная направленность).

· быстрая смена настроения;

· вязкость и назойливость поведения;

· повышенная демонстративная двигательная возбудимость в периоды аффективных вспышек («двигательный шторм»).

2. Тормозимый вариант:

· нерешительность и робость;

· страх и испуг;

· растерянность и смущение;

· депрессивные состояния (тоскливое настроение, чувство подавленности, отверженности), периодически возникающие;

· двигательная заторможенность («двигательный штиль»);

· суицидальные проявления и др.

3. Неустойчивый вариант:

· повышенная внушаемость;

· попадание под влияние криминальных структур («их воля без энергии» П.И. Ковалевский);

· отсутствие постоянства в занятиях, работе;

· стремление уходить от любых трудностей;

· недостаточное чувство долга и ответственности;

· повышенный интерес к новым впечатлениям («сенсорная жажда»);

· склонность к реакциям имитации;

· асоциальное поведение (школьная дезадаптация, бродяжничество и др.).

Психические состояния и поведенческие реакции у лиц с умственной отсталостью довольно часто сочетаются с разнообразными эмоциональными расстройствами, которые у многих детей проявляются в виде основного синдрома.

По данным В.Я. Гиндикина (2001), среди эмоциональных расстройств при умственной отсталости в психиатрической практике наиболее часто встречаются такие синдромы, как эйфорический, апатико-абулический и дисфорический.

«...При первом из них омечается стойко повышенное настроение с оттенком всеблаженства, беспечностью, беззаботностью, безразличием к окружающему, иногда - с сюжетно-однообразными фантазиями, касающимися узкого круга интересов больного, которые отражают его интеллектуальный дефект. В отличие от лиц с гипоманиями здесь отсутствует стремление к деятельности...

...При апатико-абулическом синдромев рамках олигофрении отмечаются эмоциональная бедность, общая вялость, бездеятельность, медлительность, скованность. Замедленная реакция на все окружающее, низкая способность к психическому напряжению, психомоторная заторможенность, слабость побуждений, аспонтанность, астрессовость.

Для дисфорического синдромахарактерна триада: а) тоскливо-злобная окраска настроения; б) истероформные включения; в) преобладание депрессивного аффекта, нередко - с ипохондрическими компонентами. В целом для олигофренических дисфории при их возникновении характерно недостаточно четкое восприятие окружающего мира...»¹

* Гиндикин В.Я. Умственная отсталость (олигофрения) // Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Под ред. проф. В.А. Гурьевой М., 2001. С. 176-177

В основе многих поведенческих реакций и эмоциональных расстройств у лиц с умственной отсталостью легкой и умеренной степени лежат разнообразные психогенно травмирующие факторы. Составить полный их перечень практически не представляется возможным в связи с индивидуальными особенностями личности каждого ребенка и его ответной реакции на то либо иное психогенное воздействие. Так, «безобидная» ситуация для одних может явиться «шокирующим фактором», иногда меняющим всю последующую жизнь человека, для других.

Специалистам разного профиля (врачи, педагоги, психологи, юристы и др. Профессиональная деятельность которых направлена на работу с детьми, авторы рекомендуют учитывать психогенно-травмирующие факторы, которые с большой долей условности сгруппированы В.А. Гурьевой (2001)*.

* Гурьева В.А. Систематика психогенно-травматизирующих факторов // Клиническая и судебная подростковая психиатрия. С. 196—197.

1. Сверхсильные, острые, внезапные:

а) смерть на глазах ребенка;

б) убийство на глазах ребенка;

в) изнасилование.

2. Субъективные, сверхсильные, острые (сверхзначимые для ребенка):

а) смерть матери, отца;

б) неожиданный уход из семьи любимого родителя;

в) известие, что родители - не родные, что ребенок - приемный.

3. Острые, сильные и сверхсильные, следующие одна за другой. Например, смерть матери, появление «плохой» мачехи, определение ребенка в интернат.

4. Психогенные травмы, лежащие в основе посттравматических стрессовых расстройств и отличающиеся определенным своеобразием. Это - стрессовое событие (кратковременное или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать состояние дистресса почти у любого человека (природные катастрофы, сражения, несчастные случаи, роль жертвы пыток).

5. Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутренние психологические комплексы ребенка.

6. Психогенные травмы, определяемые как ключевые переживания по отношению к каким-либо особенностям личности (тревожно-мнительные, истерические, сенситивно-шизоидные и пр.).

7. Психогенные травмы, сочетающиеся с депривацией (эмоциональной или сенсорной).

8. Психогенные травмы в периоды возрастных кризов (астенизация, кризовые психологические комплексы, наклонность к соматизированию психических расстройств).

9. Психогенные травмы, связанные с неправильным воспитанием (отвержение ребенка, воспитание по типам «кумира семьи», «Золушки», «ежовых рукавиц» и пр.)

10. Хронические психические травмы (неблагополучная семья, закрытые детские учреждения, служба в армии).

11. Комбинация острых и хронических психогенных травм.

Под влиянием психогенно-травмирующих факторов у ряда лиц с умственной отсталостью легкой степени наблюдаются углубления патохарактерологических реакций*,а у социально-запущенных детей — их появление.

* Патохарактерологические реакции- психогенные личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими (в частности, соматовегетативными) расстройствами (Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995. С. 119).

К патохарактерологическим реакциям относятся:

· реакции протеста (оппозиции);

· реакции отказа;

· реакции имитации;

· реакции компенсации и гиперкомпенсации.

В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяются (А.Е. Личко, 1983):

· реакции эмансипации;

· реакции группирования со сверстниками;

· реакции увлечения;

· реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением.

За последние годы перечень патохарактерологических реакций пополнился еще рядом поведенческих нарушений, среди которых наиболее яркими и проблемными являются:

· побег из дома;

· реакция одиночества;

· дромомания;

· малолетняя проституция;

· делинквентное поведение.

Рассмотрим основные клинические особенности этих реакций.

Реакция протеста(оппозиция).

Реакции протеста (делать все наоборот, назло) — преходящие расстройства поведения, обусловленные аффективными конфликтными переживаниями личности ребенка (обиды, ущемленное самолюбие, недовольство близкими, конфликты между родителями, равнодушное отношение их к ребенку, школьная дезадаптация, появление в семье мачехи или второго ребенка и др.).

Реакции протеста, как правило, направлены против лиц, которые, по мнению ребенка, виновные в их возникновении. В зависимости от характера нарушений поведения различают два вида реакций протеста:

· активные;

· пассивные.

Активные реакциипротеста характеризуются различными патологическими проявлениями агрессивного поведения ребенка с гневными, порой разрушительными и жестокими вспышками, направленными против обидчика, в ответ на различные психологические трудности или психотравмирующие ситуации.

Пассивные реакции протестахарактеризуются разнообразными невротическими проявлениями с синдромом соматовегетативных расстройств (анорексия, рвота, недержание мочи и кала), суицидальными попытками, отказом от еды, уходами из дома, частичным мутизмом и др.

«Одна из основных причин реакций протеста - нарушение отношений в семье. Без своевременных (ранних) лечебно-педагогических мероприятий реакции протеста постепенно превращаются в устойчивое неправильное поведение и являются основой для формирования патологического характера»*.

* Гурьева В.А. — Психогенные расстройства // Клиническая и судебная подростковая психиатрия. С. 225.

Реакцииотказа — одна из разновидностей патохарактерологических реакций, напоминающая собой атипичную реактивную депрессию или поведение ребенка, страдающего шизофренией.

Клинические проявления реакций отказов характеризуются такими поведенческими и личностными изменениями ребенка, как отказ от контакта с окружающими, от обычных желаний и потребностей, от учебы, появление чувства страха перед новым, «потеря перспективы» («ситуация фрустрации»), безсистемный и необдуманный характер ответов на поставленные вопросы и др.

Наблюдаются у лиц с умственной отсталостью легкой и средней степени, как правило, у детей, лишившихся родителей и помещенных в интернаты, детские дома, приюты и др.

Реакции имитации— психогенные личностные реакции, клинически проявляющиеся подражанием поведению отдельных личностей, которые в глазах ребенка являются наиболее авторитетными, (в детском возрасте — это родители и воспитатели, в подростковом — старшие подростки, обладающие лидерскими качествами или взрослые, созданные воображением подростка).

В детском и подростковом возрасте практически каждый ребенок создает себе образ личности, на которую он хотел бы быть похожим. Это образы знаменитых артистов, спортсменов, художников, музыкантов, врачей, педагогов, ученых и др. Создавая себе «кумира» и, перенимая от него многие положительные качества, подросток, уже на подсознательном уровне, развивает в себе такие свойства личности, как целеустремленность, настойчивость в достижении поставленной цели, повышенное стремление к учебе, творчеству, здоровому образу жизни и др.

Таким образом, реакции имитации зачастую являются источником воспитания у ребенка интеллектуальных, нравственных и эстетических чувств и носят позитивный характер. В этих случаях их относят к положительным реакциям имитации.

Однако у многих детей с умственной отсталостью легкой степени, а также у лиц с чертами эмоционально-волевой неустойчивости развивается склонность к отрицательным реакциям имитации, которые становятся источником возникновения асоциального поведения, а также многих вредных привычек.

Особенно печальные и драматические последствия реакций имитации в подростковом возрасте отмечаются при вовлечении ребенка в преступные группировки и религиозные секты, когда подросток оказывается в полной эмоциональной зависимости от уважаемого им лица и готов выполнить любое его распоряжение, вплоть до самоубийства.

На фоне реакций имитации у многих детей развиваются различные расстройства невротического характера. «Такая динамика возможна при реакциях имитации, связанных с сексуальными действиями окружающих (например, возникновение мастурбации у ребенка, бывшего свидетелем половой связи взрослых или подражающего онанизму сверстников), а также в некоторых случаях невротического заикания, возникшего из подражания речи заикающихся близких» (Н.П. Тяпугин, 1966)*.

* Цит по: Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. С. 128.

В своей повседневной практической деятельности педагоги, психологи и воспитатели должны помнить, что реакции имитации у детей имеют также важное психодиагностическое значение. Так, по изменившемуся поведению подростка можно предположить о той зоне ближайшего окружения, которое оказывает на него то либо иное влияние, и при малейших признаках появления отрицательных реакций имитации необходимо применять самые активные методы психолого-педагогического воздействия, направленного на переориентацию интересов и поведения ребенка в позитивное русло.

Реакции компенсации и гиперкомпенсации— одна из разновидностей патохарактерологических реакций, которые характеризуются возникновением у ребенка определенных форм поведения, направленных на затушевывания слабых его сторон и являющихся «психологической защитой» личности от переживаний какого-либо собственного дефекта. Иногда вновь возникшие защитные формы поведения носят гипертрофированный, а порой смехотворный характер, в связи с чем могут стать источником социальной дезадаптации ребенка.

Клинические реакции компенсации и гиперкомпенсации у физически слабого ребенка проявляются компенсаторными фантазиями или мечтами о том, что он сильный, смелый и отважный; у детей, развивающихся в условиях депривации («психологический пресс»), - компенсаторными играми (ребенок старается общаться с физически более слабыми детьми или с малышами, командуя или наказывая их); в случаях завоевания авторитета среди сверстников подросток старается рассказывать друзьям вымышленные истории с собственным участием, что он якобы близко знаком со знаменитыми спортсменами и артистами, что его отец «военный герой», тренер по боксу, карате и др.

Таким образом, реакции компенсации и гиперкомпенсации проявляются прежде всего у лиц с чувством собственной «неполноценности», с физическим дефектами, хроническими инвалиди-зирующими заболеваниями, психо-невротическими расстройствами и др., а также у детей при ситуации эмоциональной и социальной депривации (дети-сироты, дети, которые лишены внимания близких, дети из неполных семей, ребенок, воспитываемый деспотичными родителями, подавляющими его активность и др.).

Реакции эмансипации— стремление подростков к самостоятельности и независимости. Это своего рода самоутверждение его личности. Основной причиной развития реакций эмансипации у детей являются гиперопека и деспотизм родителей. Чем выше гиперопека и сильнее выражены деспотические проявления к ребенку, тем большее желание развивается у подростка любыми способами избавиться от влияния взрослых.

При этом всем своим поведением подросток демонстрирует, что он уже «взрослый» и «самостоятельный». В младшем возрасте, в виду прямой зависимости от родителей, дети еще подчиняются их давлению, в подростковом же — они стараются «делать все по-своему», вопреки советам взрослых, критически относятся к старшим, в крайних случаях они избирают уход из дома и бродяжничество.