Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация[2]:
1. Врожденный гипопаратиреоз – (внутриутробное недоразвитие паращитовидных желез) - встречается при синдроме Ди Джорджи, характеризуется нарушением развития паращитовидных желез, аплазией тимуса и врожденными пороками сердца
2. Послеоперационный гипопаратиреоз– развивается в результате хирургического вмешательства на щитовидной железе или других органах шеи с повреждением паращитовидных желез, обычно возникает после полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия);
3. Посттравматический гипопаратиреоз развивается в результате:
• Кровоизлияний в паращитовидные железы;
• Лучевых воздействий;
• Инфекционных факторов;
• Травм шеи.
4. Аутоиммунный гипопаратиреоз встречается при полигландулярной аутоиммунной болезни.
5. Идиопатический гипопаратиреоз изолированный обычно бывает спорадическим, реже - семейным заболеванием с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным наследованием. Болезнь может начинаться в любом возрасте. Аутоантитела к ПТГ отсутствуют. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз обусловлен дефектами синтеза или секреции ПТГ. По крайней мере один из вариантов заболевания обусловлен нарушением процессинга проПТГ.
6. Псевдогипопаратиреоз - синдром Олбрайта: редкое наследственное заболевание костной системы, имитирующее гипопаратиреоз и характеризующееся нарушением обмена кальция и фосфора; часто сопровождается задержкой умственного и физического развития.
По течению:
острая стадия – состояние трудно компенсируется, часто возникают тяжелые приступы судорог;
хроническая стадия– нечастые приступы провоцируются инфекциями, физической нагрузкой, нервным перенапряжением, менструацией, психологической травмой. Обострения гипопаратиреоза обычно возникают весной и осенью. Адекватное лечение позволяет добиться длительной ремиссии.
латентная (скрытая) стадия – внешние проявления отсутствуют, обнаруживаются нарушения на биохимическом уровне и при проведении специального обследования.
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2014
ДИАГНОСТИКА
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК
• ОАМ
• Определение ионизированного кальция (Ca) в сыворотке крови;
• Определение кальция (Ca) в моче;
• Определение фосфора (P) в сыворотке крови;
• Определение ПТГ в сыворотке крови;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Рентгеновская денситометрия всего тела
• ЭКГ;
• ЭЭГ;
• УЗИ щитовидных и паращитовидных желез;
• Электронейромиография;
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез;
• Денситометрия;
• МРТ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК;
• ОАМ;
• Определение ионизированного кальция (Ca) в сыворотке крови;
• Определение кальция (Ca) в моче;
• Определение фосфора (P) в сыворотке крови;
• Определение ПТГ в сыворотке крови;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК 6 параметров
• ОАМ
• Определение ионизированного кальция (Ca) в сыворотке крови;
• Определение кальция (Ca) в моче;
• Определение фосфора (P) в сыворотке крови;
• Определение ПТГ в сыворотке крови;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Рентгеновская денситометрия всего скелета;
• ЭКГ;
• ЭЭГ;
• УЗИ щитовидных и паращитовидных желез;
• Электронейромиография;
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез;
• Денситометрия;
• МРТ.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез[3].
Жалобы у взрослых:
• болезненные судороги в руках и ногах: сгибание рук в локтевых, луче-запястных и пястно-запястных суставах, приведение в плечевом суставе, пальцы рук вытянуты, сжаты и слегка приведены к ладони — положение «руки акушера»;
• парестезии (чувство онемения, ползание мурашек по рукам и ногам);
• онемение вокруг рта, скованность в мышцах рук и ног, подергивание мышц лица, судороги лицевой мускулатуры, век, сопровождающиеся образованием «рыбьего рта»;
• жжение, покалывание пальцев рук и ног;
• боль в костях;
• нарушение ритма сердца;
• головные боли;
• бессонницу, беспокойство, возбудимость, снижение памяти;
• судороги век;
• сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение;
• снижение зрения.
Жалобы детей (со слов родителей) [4]:
• Затрудненное дыхание;
• нарушения глотания;
• судорожные припадки.
Жалобы детей старшего возраста:
• судороги мышц в нижних конечностях, ноги вытянуты, прижаты друг к другу, стопа находится в состоянии резкого подошвенного сгибания (так называемая конская стопа), пальцы ног согнуты;
• оцепенение;
• усталость;
• ощущение покалывания в руках, ногах, вокруг рта;
• возбудимость;
• нарушение стула (часто понос);
• светобоязнь;
• конъюнктивит;
• выпадение волос, ресниц, бровей.
Анамнез
• случайное удаление околощитовидных желез при резекции щитовидной железы,
• облучение головы и шеи;
• судорожные приступы, купировавшиеся введением препаратов кальция;
• при аутоиммунном гипопаратиреозе – кандидоз, признаки надпочечниковой недостаточности.
Физикальное обследование
В период между приступами диагностика скрытой (латентной) формы тетании проводится на основе симптомов.
• Симптом Хвостека - сокращение мышц лица во время постукивания молоточком в месте выхода лицевого нерва впереди внешнего слухового прохода (I степень - сокращение всех мышц лица на стороне постукивание; II степень - сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта; III степень - сокращение мышц только в области угла рта).
• Симптом Труссо - появление судорог на кисти («рука акушера») через 2-3 мин. после сжатия плеча жгутом или манжеткой для измерения артериального давления.
• Симптом Вейса - сокращение круглой мышцы века во время постукивания у внешнего края глазницы.
• Симптом Шлезингера - судороги в мышцах - разгибателях бедра и супинация стопы во время быстрого пассивного сгибания ноги в тазобедренном суставе с разогнутым коленным суставом.
• Симптом Гофмана – появление парестезий при надавливании у внутреннего края брови (участок разветвления нервов).
• Симптом Эрба – повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым током, что выражается в судорогах.
При легкой форме заболевания судороги возникают 1-2 раза в неделю, могут длиться минуты;
При тяжелой форме возникают неоднократно за сутки и продолжаются несколько часов. Спазм мускулатуры может сопровождаться бледностью кожи, перепадами давления, сердцебиением, расстройством пищеварения (рвотой, поносом). В тяжелых случаях гипопаратиреоза пациенты могут терять сознание (Таблица 1).
Таблица 1. Клинические симптомы гипопаратиреоза
| Судорожные сокращения различных мышечных групп | ||
| Скелетных | Дыхательных | Желудочно-кишечного тракта |
| Фибриллярные подергивания, тонические судороги; парестезии | Ларинго- и бронхоспазм | Дисфагия, рвота, поносы или запоры |
| Другие клинические проявления | ||
| Вегетативные нарушения | Трофические нарушения | Изменения психики |
| Жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение | Катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение | Неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия |
При гипопаратиреозе происходят изменения со стороны зубочелюстной системы: у детей – нарушения формирования зубов, дефекты эмали; у больных всех возрастных групп – кариес, дефекты эмали зубов. У детей также происходит задержка роста [5]. 12.3
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика гипопаратиреоза подразумевает исследование Ca, P и ПТГ в сыворотке крови и исследование Ca и P в моче (Таблица 2,3).
Таблица 2. Референсные значения Са, Р и паратгормона в крови:
| № | Показатели Са, Р и паратгормона в крови | Референтные значения | при гипопаратиреозе |
| Ионизированный кальций: | ммоль/л | ↓ | |
| Новорожденные | 1,05 – 1,37 | ||
| Дети от 1 года до 16 лет | 1,29 – 1,31 | ||
| Взрослые | 1,17 – 1,29 | ||
| Паратгормон | 16-62 пг/мл | ↓ | |
| 0-22 года | 12,0-95,0 | ||
| 23-70 лет | 9,5-75,0 | ||
| 71-90 лет | 4,7-114 | ||
| беременность от 1 до 40 недель | 9,5-75,0 пг/мл | ||
| Фосфор | ммоль/л | ↑ | |
| Взрослые | 0,81-1,45 ммоль/л | ||
| новорожденные | 1,19-2,78 ммоль/л. |
Таблица 3. Референсные значения Са, Р в моче:
| № | Показатели Са, Р и в моче | Референтные значения | при гипопаратиреозе |
| Кальций: | ммоль/сут | ↓ | |
| Женский | |||
| Меньше 14 лет | 0 - 2,29 | ||
| Больше 14 лет | 0 - 6,2 | ||
| Мужской | |||
| Меньше 14 лет | 0 - 2,29 | ||
| Больше 14 лет | 0 - 7,2 | ||
| Фосфор | ммоль/сут | ↓ | |
| Меньше 1 года | 0,6 – 15 | ||
| 1-4 года | 1 – 25 | ||
| 4-7 лет | 10 – 30 | ||
| 7-14 лет | 15 – 40 | ||
| Больше 14 лет | 12,9 – 42 |
Инструментальные исследования:
• Рентгеновская денситометрия всего скелета - выявление остеопороза, обызвествления реберных хрящей);
• ЭКГ - выявляется удлинение интервалов QT и ST без изменения зубца Т. Удлинение этих отрезков связано с тем, что при гипокальциемии нарушается реполяризация клеток миокарда;
• ЭЭГ – пароксизмы ритмических колебаний, «пики», острые волны и др.; отличием служит быстрая благоприятная динамика ЭЭГ при достижении стойкой нормокальциемии, чего не бывает при классической эпилепсии;
• УЗИ щитовидных и паращитовидных желез – возможно полное или частичное отсутствие паращитовидных желез;
• Электронейромиография – проявляется мышечной слабостью. Возможно проявление спонтанной мышечной активности в виде фасцикуляций и мультифасцикуляций (миокимических залпов), но это встречается редко. Количественная электромиография обнаруживает низкоамплитудные, узкие потенциалы двигательной единицы, а также на фоне пареза насыщенную интерференционную кривую;
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез – уточнение размеров и расположения отдельных паращитовидной железы при помощи УЗИ-сканирования;
• МРТ выявляет кальцинаты во внутренних органах, подкожной клетчатке, ганглиях головного мозга.
Показания для консультации узких специалистов:
• окулист – при подозрении развития катаракты, с целью предупреждения отека соска зрительного нерва и потери зрения;
• невролог – для исключения других видов тетаний, не связанных с первичной патологией паращитовидных желез;
• кардиолог – для исключения аритмий, не связанных с патологией паращитовидных желез.
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2014
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз
Таблица 4. Дифференциальный диагноз гипопаратиреоза с заболеваниями, протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом
| Симптомы заболевания | Судороги | Концентрация в сыворотке крови | Состояние скелета | |||
| Ca | P | ЩФ | ПТГ | |||
| Гипопаратиреоз | ++ | ↓ | ↑ | Н | ↓ | Норма |
| Псевдогипопаратиреоз | ++ | ↓ | ↑ | Н | Н↑ | Остеодистрофия или норма; кальцификация мягких тканей |
| Синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ, гиповитаминоз D | ++ | ↓ | Н↓↑ | Н↑ | Н↑ | Остеомаляция |
| Недостаток Са и витамина D при беременности и лактации | + | ↓ | Н↑ | Н↑ | Н | Норма или остеомаляция |
| Алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция | + | Н | Н | Н | Н | Норма |
| Эпилепсия | ++ | Н↓ | Н | Н↑ | Н↑ | Чаще норма, иногда остеопороз |
| Гипогликемический синдром | + | Н | Н | Н | Н | Норма |
Примечание: + —признак имеется, ++ —признак резко выражен, ↓- параметр снижен, ↑ —параметр повышен.
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2014
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Купирование острого приступа тетании
Поддержание нормокальциемии
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Рацион питания пациента должен быть богат продуктами с высоким содержанием кальция: зеленолистные овощи, брокколи, листовая капуста, обогащенный апельсиновый сок фрукты, молоко, молочные продукты и зерновые завтраки.
Следует сократить потребление продуктов, содержащих фосфор, к которым относятся газированные напитки, яйца и мясные продукты.
Показано употребление продуктов, содержащих витамин D2 (печень трески, рыбий жир, яичный желток, сливочное масло).
В периоды обострения из пищи полностью исключают мясо, так как оно усиливает проявление тетании.
Медикаментозное лечение [6,7,8,9,10]
Основной патогенетической терапией при гипопаратиреозе является заместительная гормональная терапия паратгормономом (Терипаратид) и для восстановления фосфорно кальциевого обмена - Дигидротахистерол. В настоящее время эти препараты не зарегистрированы в РК.
• Терипаратид, раствор для подкожного введения 250 мкг/мл, вводится 20 мкг 1 раз/сут п/к в область бедра или живота - длительно
Препараты кальция и витамина Д для регуляции обмена кальция в организме
• Дигидротахистерол 0,1 % масляный раствор для приема внутрь флаконы стеклянные 15 мл с пробкой-капельницей. По 0,5 мг*3 раза в сутки ежедневно; 0,5 мг соответствует 12 каплям. Максимальна суточная дозировка - 1,5-2,25мг. Поддерживающее лечение – 0,2-1мг в сутки – длительно, под контролем Са и Р в крови.
• Альфакальцидол капсулы по 0,25, 05 и 1 мкг для приема внутрь по 1-2 мкг 2 р/сут, суточная доза составляет 2–4 мкг, длительно. Детям весом менее 20 кг препарат назначают по 0,01–0,05 мкг на 1 кг веса в сутки, весом 20 кг и выше - 1 мкг на 1 кг веса в сутки, под контролем Са и Р в крови.
• Колекальциферол масляный раствор для приема внутрь (капли в 1 мл - 15000 ME, 20 000 ME (500 мкг), в 1 капле - 500 ME); или для в/м инъекции (в 1 мл — 200 000 ME). Для лечения назначают от 10 000 до 20 000 МЕ/сут. При этом необходим контроль уровня кальция в крови каждые 3–6 мес и коррекция дозы в зависимости от полученных данных.
Препараты кальция, применяемые при судорожном синдроме:
• кальция глюконат 10% раствор – 10-20 мл в/в струйно
• кальция хлорид 10% раствор -10-20 мл в/в струйно
При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, исходный уровень кальция в крови, а также длительность начального периода лечения, необходимого для нормализации уровня кальция (Таблица 5).
Таблица 5.Характеристика препаратов витамина D
| Препарат | Активность по отношению к 25(OH)D3 | Начало действия (сутки) | Продолжительность действия |
| Колекальциферол | 10-14 | Недели-месяцы | |
| Дигидротахистерол | 5-10 | 4-7 | 7-12 суток |
| Альфакальцидол | 1-2 | 2-3 суток | |
| Кальцитриол | 1-2 | 2-3 суток |