Опорно -двигательный аппарат
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Частота пульса 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление на правой и левой руке 130 /85 мм рт.ст.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Слева:
5-ое межреберье - 9 см влево от срединной линии;
3-е межреберье - 6 см влево от срединной линии;
2-е межреберье - 2,5 см влево от срединной линии;
Справа:
4-ое межреберье - 3,5 см вправо от срединой линии
3-е межреберье - 3 см вправо от срединной линии
2-е межреберье - 2,5 см вправо от срединной линии
границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберьи - по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберьи - на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений, бледно-розового цвета. Зубы санированы. Язык чистый. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено, рубцов нет. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Данные глубокой пальпации: Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная, урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, 2 см в диаметре. Большая кривизна желудка определяется методом шороха на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
При перкуссии: тимпанит, притупления в отлогих местах нет, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации: перистальтика прослушивается. Большая кривизна желудка методом шороха определяется на 2 см выше пупка.
Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 11 см
- по linea mediana anterior - 10 см
- по левой реберной дуге - 9 см.
При пальпации: печень выходит за край реберной дуги на 2 см., пальпируется ее нижний край- гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Кера отрицательные.
Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует (зона Шоффара, точки Мейо-Робсона, Дежардена). Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:
- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 5 см
- длинник (по X ребру) - 7 см.
Стул регулярный.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма и тремора пальцев рук нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчив.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: внутрибольничная пневмония нижней доли левого легкого. Плеврит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекции
4. Биохимический анализ крови
5. Бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нильсону
6. Посев индуцированной мокроты
7. ЭКГ
8. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию