Этиология и патогенез грыж живота

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

КИЛИ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Современная герниология располагает точными анатомическими сведе­ниями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто критическому анализу множество спосо­бов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетичес­ки обоснованные. Однако достигнутое не исчерпывает проблемы, не снижает ее актуальности. Ежегодно на Украине выполняются тысячи операций при самых разнообразных вентральных грыжах, однако на сегодняшний день результаты этих операций не могут полностью удовлетворить хирургов. Рецидивы отмечаются практически у каждого 8-10 больного, оперированно­го по поводу неосложненных форм пупочной, паховой, бедренной грыжи;

еще более часто рецидивы возникают при грыжах больших размеров, а так­же при рецидивах послеоперационных и редко встречающихся формах грыж.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, т.к. операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распро­страненные оперативные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом, травматичиом оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Это часто сопровождается длительными болями в послео­перационном рубце и снижает трудоспособность больных, а в других случа­ях приводит к повторной операции. С.П. Федоров справедливо отмечал: "У нас считается, что грыжа есть операция легкая.-, на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения".

Паховые и бедренные грыжи - одно из распространенных хирургичес­ких заболеваний. Около 3% всего населения земного шара страдает различ­ными формами грыж передней брюшной стенки. Ущемленные паховые гры­жи составляют 70%, бедренные - 24% среди всех i-рыж брюшной стенки.

Ошибки в диагностике ущемления грыжи колеблются в пределах 5-2%i. Прогноз для жизни больного при ущемленной грыже зависит, в основном, от быстроты диагностики ущемления, наиболее раннего и правильно выбран­ного метода хирургического вмешательства и общего состояния больного к моменту операции. Операции по поводу грыж в типичных местах или в обла­сти послеоперационных рубцов являются, по своей сути, пластическими, направленными на восстановление нормальных анатомо-физиологических отношений. Диапазон этих операций широк - от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструктивных операций с применением методов ауто- и аллопластики.

Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж живота и до настоящего времени не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и ко­личество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных процессов органов брюшной поло­сти, а также после гинекологических и урологических вмешательств.

Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является чаще всего недооценка при операции анатомо - топографических отноше­ний, складывающихся при возникновении грыжи. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания кото­рой зависят результаты хирургического лечения. Правильный выбор спосо­ба операции, знание анатомических отношений, наряду с тщательным выпо­лнением деталей хирургической техники, является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива болезни (!).

Общая цель практического занятия: на основе знаний анатомии, этио­логии и патогенеза, клиники различных форм грыж живота овладеть методи­кой обследования больных с данным заболеванием, уметь диагностировать его, построить клинический диагноз, провести дифференциальную диагнос­тику, выбрать и обосновать метод лечения.

Результатом самостоятельной работы должны стать знания:

- ацатомо-топографичсских особенностей паховой области:

- классификации грыж живота;

- основных симптомов грыж (паховых, бедренных, пупочных, послео­перационных, рецидивных, ущемленных);

- принципов проведения дифференциального диагноза между различ­ными формами грыж и с другими заболеваниями (паховый лимфаденит, tbc, опухоли и др.);

- основ построения клинического диагноза и его обоснования;

- принципов лечения грыж живота (паховых, бедренных, послеопераци­онных, рецидивных, ущемленных);

-- основных методов операций при различных формах грыж, возмож­ных осложнений хирургического лечения, принципов ведения послеопе­рационного периода, основ экспертизы трудоспособности и реабилитации больных после грыжсссчсния.

Грыжей называют выхожденис внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и врутренние грыжи живота.

Наружные - это выхождение внутренних органов вмесге с париеталь­ной брюшиной из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

Внутренние - образуются внутри полости брюшины при проникнове­нии внутренностей в карманы брюшины.

Наружная грыжа живота - частое заболевание: грыженосители состав­ляют 3-4% всего населения. Грыжа ограничивает трудоспособность больно­го, представляет опасность для его жизни из-за возможного развития ослож­нений (ущемление, воспаление).

Грыжа состоит из: грыжевых ворот, грыжевого мешка, его оболочек и содержимого (чаще всего это наиболее подвижные органы брюшной полос­ти: кишка, сальник, мочевой пузырь и др.).

Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневроти-ческой стенке живота, через которые внутренние органы вместе с париеталь­ной брюшиной выходят из брюшной полости. Такими слабыми местами мо­гут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки: паховый, бедренный каналы; щели между апоневротическими волок­ нами, образующими белую линию живота, полулунную линию, запиратель-ное и седалищные отверстия.

Грыжевой мешок - это выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устье - это часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью, шей­ка - узкий отдел его, находящийся в толще брюшной стенки - в грыжевых воротах; тело - самая большая часть мешка. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть одно-, дву-, трех- и иногда многополост­ным. При увеличении грыжи,в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки и дивертикулы, что может способство­вать ущемлению грыжевого содержимого в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости (кроме pancreas) может быть содержимым грыжевого мешка.

Этиология и патогенез грыж живота

Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем - бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (2%). 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. На первом плане стоят анатомические особенности строения брюшной сгенки, на отдельных участках которой создаются условия для об­разования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми его составными элементами: шейка, тело, дно.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик; бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды; область пупка и белой линии живота, где имеются свобо­дные от мышц промежутки.

Общие факторы, способствующие образованию грыж разделяют на предрасполагающие и производящие- Предрасполагающие факторы:

наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей),пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного канала у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похуда-пие), частые роды, травмы брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.

Производящие факторы - факторы, вызывающие повышение внутриб-рюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затрудненное мочеиспускание, аденома предстательной железы, стриктуры уретры, фимоз), запоры, длительный кашель (tbc, хронический бронхит).

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления может быть внезапным и единственным (подъем тяжести, тяжелая физическая рабо­та) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от происхожде­ния ее (врожденная или приобретенная).