Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу).

2. Дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

10.5. Показания к госпитализации:

Детям до 5 лет – наличие ОПО (общих признаков опасности) по стандарту ИВ БДВ на уровне ПМСП.

1. нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением частоты дыхания (в соответствие с возрастом)

2. тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);

3. выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди, нарушения сознания, лихорадка более 5 дней);

4. судороги;

5. центральный цианоз, насыщение кислородом <92%;

6. стридор в покое (стеноз II-IV);

7. все дети в возрасте младше 2 месяцев;

8. подозрение на инородное тело;

9. семья не в состоянии обеспечить соответствующее наблюдение или контроль.

11. Тактика лечения:

11.1. цели лечения:

1. Купирование воспалительного процесса в легких.

2. Ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации, лихорадки, восстановление экскурсии легких, исчезновение локальных физикальных данных в легких, кашля.

11.2. немедикаментозное лечение: адекватная гидратация (обильное теплое питье) и питание, адекватная оксигенотерапия больных с любым проявлением дыхательной недостаточности (например, втяжение грудной клетки, учащение дыхания > 70 в минуту), низкоскоростная подача кислорода с учетом возраста желательно через назальные канюли.

11.3. медикаментозное лечение:

При лечении антибактериальными средствами необходимо помнить, что:

- Антибактериальные средства не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии.

- Смена антибактериального препарата должна производиться после оценки его эффективности: отсутствие снижения температуры тела на фоне приема антибактериального средства в течение 48 часов.

- Продолжительность антибактериальной терапии индивидуальна и определяется нормализацией температуры тела + 48-72 часа после этого.

Антибактериальные препараты:

При эмпирическом назначении антибиотиков необходимо учитывать возраст ребенка:

Возраст пациента	Лечение в амбулаторных условиях	Лечение в условиях стационара	Критическое состояние
Ново-рожден-ные до 28 дней	Обязательная госпитализация	Ампициллин в/в: Возраст> 7 дней: Вес <2 кг: от 50 до 100 мг на кг в день в несколько приемов каждые 12 часов. Вес ≥ 2 кг: от 75 до 150 мг на кг в день в несколько приемов каждые 8 часов Возраст ≥ 7 дней: Вес <1,2 кг: от 50 до 100 мг на кг в день, каждые 12 часов. Вес: 1,2 до 2 кг: от 75 до 150 мг на кг в день в несколько приемов каждые 8 часов. Вес > 2 кг: 100 до 200 мг на кг в день в несколько приемов каждые 6 часов Цефотаксима в/в: Возраст ≤ 7 дней: 100 мг на кг в день каждые 12часов Возраст: > 7 дней: 150 мг на кг в день каждые 8 часов Альтернатива: амоксиклав, цефуроксим.	Ампициллин с цефотаксимом, в/в или в/м, в тех же дозах. При госпитальной (возникшей в стационаре) пневмонии возможно назначение гентамицина в сочетании с ампициллина
От 4 недель до 3 месяцев	Госпитализация по показаниям. Амоксициллин 90 мг на кг в день перорально в каждые 8 часов в течение 7 дней, азитромицин 10 мг на кг перорально в день 1, затем 5 мг на кг в сутки с 2-го по 5 день	Амоксициллин 50 мг на кг в день 3 раза в/в(A)(8) Азитромицинmacrolides(8) (C).10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. Цефотаксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов или Цефуроксим 100 мг за кг в день в\в каждые 8 часов, Тикарцилин /клавуланат (уровень С) 200-300 мг/кг/сут в 4-6 введений внутривенно капельно (за 30 мин)	Цефалоспорины 2-3 поколения Цефотаксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов плюс Азитромицин(А) (12) 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. цефуроксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов плюс Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. Цефтриаксон (А) (13) 50-75мг/кг/сутки х 1-2 раза в сутки в/м или в/в. Сульперазон40-80 мг/кг/сут в 2-4 введения
От 4 месяцев до 5 лет	Амоксициллин (уровень В) 90 мг на кг в день перорально в каждые 8 часов в течение 7 Альтернатива (уровень В) Азитромицин 10 мг на кг перорально в день 1, затем 5 мг на кг в сутки с 2-го по 5 день, цефаклор 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема. Пероральные антибиотики эффективны и безопасны (уровень А)	Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. Цефотаксим 100 мг на кг в день в\в каждые 6 часов Цефуроксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов или если пациент имеет пневмококковую инфекцию: Амоксициллин/клавуланат 50 мг/кг/сутки х 3 раза в/в.	Цефуроксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов плюс Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. или Цефотаксим 100 мг на кг в день в\в приема каждые 8 часов плюс Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. Имипенем 15-25 мг/кг/сут каждые 6 ч, внутривенно. Сульперазон40-80 мг/кг/сут в 2-4 введения
5 лет и старше	Азитромицин 10 мг на кг (максимум 500 мг) перорально 1 разв день, затем 5 мг на кг в день в дни со 2 по 5 или Кларитромицин 15 мг на кг в день перорально каждые 12 часов в течение 7 до 10 дней или Амоксициллин 90 мг на кг в день перорально каждые 8 часов. Пероральные антибиотики эффективны и безопасны (уровень А)	Ампициллин200 мг на кг в\в в день каждые 8 часов Цефотаксим 100 мг на кг в день в\в каждые 6 часов Цефуроксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов или если пациент имеет пневмококковую инфекцию: Амоксициллин50 мг/кг/сутки х 3 раза в/в. Тикарцилин /клавуланат 200-300 мг/кг/сут в 4-6 введений внутривенно капельно (за 30 мин).Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. Тикарцилин /клавуланат 200-300 мг/кг/сут в 4-6 введений внутривенно капельно (за 30 мин).	Цефуроксим 100 мг на кг в день в\в каждые 8 часов плюс Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. или Цефотаксим 100 мг на кг в день в\в приема каждые 8 часов плюс Азитромицин 10 мг/кг/сутки – 1 день, затем 5 мг/кг/сутки с 2-го по 5 день в/в. Имипенем(B) (10) 15-25 мг/кг/сут каждые 6 ч, внутривенно. Сульперазон(D)40-80 мг/кг/сут в 2-4 введения

1. При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии смена препарата необходимо провести через 48-72ч (на 3-е сутки)

2. На фоне приема антибиотиков терапии, назначение антипиретиков нежелательно, так как возможна неадекватная оценка снижения температурной реакции.

3. У пациентов, которые получают внутривенные антибиотики для лечения внебольничной пневмонии, при доказанном улучшении состоянии, необходимо рассмотреть использование орального антибиотика (уровень A).

4. Повторный курс АБ терапии проводиться с учетом микробиологического обследования!

5. Пероральные антибиотики эффективны и безопасны (уровень А)

Необходимо учитывать:

- При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

- При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.

- При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются - ацикловир.

- При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2b, занамивир, осельтамивир.

- При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является котримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

- При пневмонии грибковой этиологии: итраконазол 5 мг\кг\день в течение 14 дней или флуназол в соотвтетствии с возрастом, амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза 1 раз в день в/в в течение 10-14 дней)

12. Перечень основных медикаментов:

1. Парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; сироп 2,4% во флаконе; суппозитории 80 мг;

2. Ибупрофен, средняя разовая доза — 5–10 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки

3. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; капсула 250 мг; раствор для инфузий во флаконе 200 мг/100 мл;

4. 5. Спирамицин 150 000 МЕ/кг;

6. Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе;

7. Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия;

8. Амоксициллин + клавулановая кислота, табл 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг/100мг;

9. Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; раствор для небулайзера 20 мл;

10. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

11. Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп;

12. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе;

13.Амикацин 100 мг, 250мг и 500 мг раствор во флаконах.15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения

14. Занамивир порошок для ингаляций дозир. 5мг/доза

15. Осельтамивир капс. 30, 45, 75 мг или порошок для пригот. суспензии 30 мг/1г.

16. Человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон-альфа-2b ректальные суппозитории по 150 тыс.МЕ, 500тыс.МЕ,

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.;

2. Специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 мг/мл;

3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.;

4. Сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.;

480 мг/5мл, амп; 500 мг, табл.;

5. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл.

6. Флуканазол 50 мг, 150 мг.

7. Амфотерицин Б 50 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

8. Цефотаксим 500 мг, табл.;

9. Пенициллин Флаконы по 125, 250, 500 тыс и 1 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций в виде натриевой соли

10. Гентамицин раствор для инъекций:
1 ампула с 2 мл раствора содержит гентамицина сульфата 40 или 80 мг;
10 шт в упаковке.

11. метронидазол 0,5% р-р д/и во фл. по 100 мл и 0,5% р-р для инфузий на изотонич. р-ре натрия хлорида.

13. Индикаторы эффективности лечения:

1. Исчезновение втяжения нижней части грудной клетки

2. Нормализация частоты дыхания

3. Исчезновение лихорадки

4. Положительная перкуторная и аскультативная динамика

5. Исчезновение интоксикации

6. Отсутствие осложнений.

14. Список использованной литературы:

1. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3

2. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis - PCP Guideline 15, Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline, Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow Transplants Publication Date: 01-12-01

3. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, 17.1.2005

4. Pneumonia, EBM Guidelines, 11.6.2004

5. Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, 03.05.2000

6. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 2003

7. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004.

8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1248с.

9. Evidence-based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days through 17 years of age.

10. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days through 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006 Jul. 16 p. [80 references]

11. Int J Antimicrob Agents. 2005 Jun;25(6):514-22 pubmed

12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10590282

13. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004874.pub3/abstract

14. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001954.pub3/abstract

15. http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-12010006382/frame.html

Уровни достоверности

Достоверность условно разделяют на 4 уровня: А, В, С и D.

A	Высокая достоверность	Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
B	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания
C	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D	Неопределённая достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют