Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике

Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются бла­гополучно. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неиз­лечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного боль­ного, несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам, анома­лиями развития отдельных его органов и систем и т.п.

В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами нередко вызывает затрудне­ния. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности, резко отличающейся от других профес­сий. Во-первых, для других профессий (например, шофера, строи­теля, летчика и т. д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь) нередко зависит от действий медицинского работника и при нали­чии определенных объективных условий не является противоесте­ственным и противоправным. Во-вторых, деятельность работников других профессий обычно регламентирована определенными пра­вилами и инструкциями (например, правилами дорожного движе­ния, правилами по технике безопасности при производстве строи­тельных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.

При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя медицинская деятель­ность также регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (фармакопеей — сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные докумен­ты не могут предусмотреть всего разнообразия действий меди­цинских работников, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В свя­зи с этим диагностика и лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.

Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника являются только определен­ные положения медицинской науки и лечебной практики.

Следует иметь в виду, что в практической медицине наряду с новейшими методами диагностики и лечения продолжают приме­няться и относительно старые, хорошо апробированные, но недос­таточно совершенные. Однако при большом опыте врача они ока­зываются весьма эффективными. Кроме того, в медицине узако­нены различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний. Правомерность таких различий не только вытекает из результатов научных исследований, но и подкрепляется повсе­дневной медицинской практикой. В-третьих, практическая дея­тельность представителей других профессий обычно ограничена задачами, нашедшими достаточное разрешение в определенной отрасли науки. Так, серийный выпуск каких-либо машин начинает производиться лишь при наличии соответствующих материалов, после разработки проекта, отработки технологии и испытания опытных образцов. Стандартизация производства облегчает техно­логию изготовления оборудования, его эксплуатацию и ремонт.

Иначе обстоит дело в медицине. Здесь область научного ис­следования и практика оказания медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой. И такое положение не слу­чайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помо­щи, интересами больного, поскольку индивидуальное течение заболевания требует от врача исключительной наблюдательно­сти, индивидуального подхода в выборе средств и методов лече­ния, правильной оценки эффективности избранных средств, т.е. по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стан­дартного подхода к больным, стандартного выбора методов ди­агностики и средств лечения даже при одних и тех же заболева­ниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.

Конечно же, все сказанное выше ни в коей степени не мо­жет свидетельствовать о постоянной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случа­ев связаны с упущениями медицинских работников, обуслов­ленных недостаточной квалификацией, волнением, растерянно­стью, а иногда и низкими моральными качествами.

Все действия медицинских работников, связанные с неблаго­приятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональ­ные преступления.

Вкратце остановимся на основных вопросах медицинской, судебно-медицинской и юридической оценки этих действий ис­ходя не только из последствий, но также из причин и условий их возникновения. (Подробно характеристика этих действий дана в следующих главах.)

Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчаст­ным случаем в медицинской практике принято понимать неблаго­приятный исход врачебного вмешательства, связанный со случай­ными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и пре­дотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и нака­зуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница меж­ду врачебной ошибкой и профессиональным преступлением за­ключается, по существу, в причинах и условиях их возникнове­ния. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объектив­ными причинами или смягчающими вину врача обстоятельства­ми. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие со­ответствующих объективных условий для оказания помощи (ма­ло времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его ока­зать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.

В основе профессиональных преступлений медицинских ра­ботников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небреж­ности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является не­добросовестность его действий и стремлений, нежелание в пол­ной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг.

Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в меди­цинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана правильно, то с юриди­ческой точки зрения отпадает необходимость в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает необходимость в установлении их причин.

Выявление причины неправильного врачебного действия да­ет возможность установить его сущность и обычно может слу­жить достаточным критерием для оценки его последствий.

Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания помощи, обычно уста­навливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин неблаго­приятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний.

Выше мы в основном уже касались медицинской и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов лечения. Ос­новными критериями юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездейст­вия) медицинских работников и установление виновности кон­кретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.

Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности за­ключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответ­ственность врачей за неоказание медицинской помощи.

Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид проти­воправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, за­прещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными дейст­виями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухуд­шение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание дляих оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие — правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.

Следовательно, условно противоправными можно рассмат­ривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагопри­ятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухуд­шение состояния здоровья.

Естественно, что медицинская и юридическая оценка благо­приятных последствий лечения связана с уровнем развития ме­дицины. По мере прогресса медицинской науки появляются но­вые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, ко­торые расширяют возможности медицины, объективно способ­ствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку не­благоприятных исходов в медицинской практике.

Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицин­ской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда сов­падающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.

Юридически правонарушение представляет собой умышлен­ное или неосторожное противоправное (противозаконное) дей­ствие совершеннолетнего и психически здорового человека.

Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения медицинских работников яв­ляются: противоправное (неправильное) действие (бездейст­вие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, нако­нец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездей­ствии) медицинского персонала.

По основным качественным свойствам правонарушения медицин­ских работников можно подразделить на проступки и преступления.