Гіпертрофія правого шлуночка

Гіпертрофія правого шлуночка зустрічається у хворих із мітральним стенозом, хронічним легеневим серцем, приро­дженими вадами серця з підвищеним тиском у легеневій артерії, у хворих із хворобою Аєрзи та ін. Одним із найтиповіших ознак гіпертрофії правого шлуночка є відхилення електричної осі серця вправо, на ЕКГ реєструється синдром Tpьox«S», правограма. Збільшується амплітуда зубця R в aVR (більше ніж на 5 мм). Перехідна

зона зміщується вліво, при цьому зубець S реєструється до відведення V₆. Комплекс QRS у відведенні V, може мати різну форму, може з'являтися неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

У деяких хворих із легеневим серцем на ЕКГ у правих груд­них відведеннях з'являється шлуночковий комплекс типу QS поряд з ознаками гіпертрофії правого шлуночка в стандартних відведеннях, що потребує диференціальної діагностики з інфарктом міокарда.

При гіпертрофії правого шлуночка розвивається його сис­толічна перевантаженість, що відбивається на ЕКГ у вигляді депресії сегмента ST та інверсії зубця Т у відведеннях із ви­сокими зубцями R (III, aVF, V_І ).У відведеннях із глибокими зубцями S може спостерігатися підвищення сегмента ST.

4Фракційне дослідження шлункового вмісту

Значними перевагами в дослідженні функціональних властивостей шлунку володіє фракційний метод дослідження шлункового вмісту, який одержують за допомогою тонкого зонда. При фракційному способі витягуються і досліджуються окремі порції (фракції) шлункового вмісту, що і дало підстави для назви методу, До важливих чеснот цього методу відносять можливість вивчати секреторну і евакуаторну функції шлунку в динаміці, у тому числі натщесерце і після дії подразників. До переваг його також відноситься можливість отримання чистого шлункового соку.

Методика отримання шлункового соку і дослідження функціонального стану шлунку фракційним методом складається з наступних етапів: 1) введення зонда в шлунок натщесерце і визначення нестимульованої (базальної) секреції;

2) надання пробного сніданку (кофеїнового – 0,2 г кофеїн на 300 мл дистилюючої води, капустяного, алкогольного і ін.) або введення парентеральних стимуляторів шлункової секреції (гістаміну). Найбільш поширені методи стимуляції гістаміном (субмаксимальний гістаміновий тест Кея) і 7% капустяним відваром (тест Лепорського).

Зонд, наперед простерилізований, вводиться в сидячому положенні хворого. Тупий, закруглений кінець зонда, де є бічні отвори, злегка змочується кип'яченою водою і за допомогою пальців правої руки вводиться до середини язика в глибину зіву хворого. Подальше просування зонда проходить за допомогою ковтальних рухів хворого. Щоб зонд не згинався, його слід тримати великим і вказівним пальцями правої руки на відстані не більше 4-5 см від кінця. В тих випадках, коли хворий не може проковтнути зонд, можна спробувати ввести його через ніс.

Зонд просувають на відстань 55-65 см від краю зубів (тобто трохи далі за першу мітку). На вільний кінець зонда надягають канюлю 20-ти грамового шприцу, яким відсмоктує весь вміст шлунку (1-а порція натщесерце). Потім протягом однієї години через кожні 15 хвилин відсисають шлунковий вміст (1 фаза – базальна секреція). Після цього через зонд за допомогою шприца вводиться пробний сніданок підфарбований метиленовою синькою, або роблять ін'єкцію гістаміну. Протягом подальшої години знову через кожні 15 хвилин відсмоктується шлунковий вміст (2 фаза - стимульована секреція). Кожна порція береться в окрему, спеціально пронумеровану пробірку. Протягом всього періоду дослідження одержують, таким чином, 9 порцій шлункового вмісту. Якщо шлунковий вміст не відсмоктується унаслідок закупорки отвору зонда слизом або харчовими залишками (наприклад, при стенозі воротаря), слід зняти із зонда шприц, наповнити його повітрям і пропустити через зонд. Якщо в шприці з'явиться кров, зонд необхідно видалити і припинити дослідження. Якщо в процесі дослідження у хворого виділяється слина, він повинен спльовувати її, а не проковтувати, для уникнення змішування з шлунковим соком, що може позначитися на результатах дослідження.

Клінічна оцінка.Фракційний метод дає можливість визначити функціональний стан шлунку натщесерце, секреторну, кислотоутворюючу і евакуаторну функції після введення стимуляторів шлункової секреції. З цією метою в кожній порції шлункового вмісту встановлюють його кількість, кольор, видимі домішки, кислотність (загальну кислотність і зміст вільної соляної кислоти), годинну напруга секреції, дебіт соляної кислоти, рН шлункового соку. Крім того, проводять мікроскопічне вивчення препаратів, приготованих з мазка з'єднаних порцій, досліджуваного вмісту.

1. Функції шлунку натщесерце.В нормі в шлунку натщесерце від 5 до 50 мл (0,005-0,05 л) вмісту. Збільшення кількості шлункового вмісту натщесерце спостерігається при гастросукореї, зловживанні курінням, при виразковій хворобі, стенозі воротаря

Зниження кількості шлункового вмісту натщесерце може бути обумовлено зменшення секреторної функції шлунку, що має місце при хронічних гастритах, раці шлунку.

2. Секреторна і евакуаторна функції.Про стан секреторної і евакуаторної функції судять за об'ємом (в мл., а по СІ – в літрах) шлункового вмісту, отриманого натщесерце, а також при дослідженні базальної і стимульованої секреції і по "годинній напрузі" секреції (кількість шлункового вмісту, отриманого за одну годину дослідження). При нормальній секреторній і моторній функціях шлунку, об'їм порції натщесерце не перевищує 50 мл (0,05 л), годинна напруга базальної секреції складає (0,05-0,1 л), годинна напруга секреції після введення в шлунок пробного подразника – 60 – 100 мл (0,06 – 0,1 л), годинна напруга секреції після введення гістаміну 100 –150 мл (0,1 – 0,15 л). Збільшення цього показника може свідчити про гіперсекрецію або сповільнену евакуацію з шлунку і, навпаки, зменшення залишку наголошується при прискореному спорожненні шлунку або зниженні секреції. Збільшення годинної напруги секреції (понад 100 мл. в першу фазу і понад 150 мл., в другою фазу) свідчить про гіперсекрецію слизової оболонки шлунку, зменшення - про гіпосекрецію.

3. Кислотоутворююча функція шлунку. Вивчення кислотоутворюючої функції шлунку складається з визначення в кожній порції вільної і зв'язаної соляної кислоти, загальної кислотності, дебіт-години НСI (абсолютна кількість продукції соляної кислоти протягом години) і рН шлункового соку.

При оцінці показників кислотності звертають увагу на концентрацію вільної соляної кислоти в шлунковому вмісті в між травному періоді, на щонайвищий рівень вільної соляної кислоти і загальної кислотності, на різницю між загальною кислотністю і змістом соляної кислоти (вільної і зв'язаної) і на форму кривої кислотності.

Під загальною кислотністю розуміють сумарну кислотність всіх кислих речовин, які можуть знаходитись в шлунковому вмісті (вільна і зв'язана соляна кислота, кислі одно заміщені фосфати, молочна, масляна, оцтова і вугільна кислоти). Вільною соляною кислотою вважається кислота, що знаходиться в шлунковому вмісті у вигляді дисоційованих іонів водню і хлора. Зв'язана соляна кислота – це кислота, що знаходиться в з'єднанні з білками і продуктами їх перетравлення.

Кислотність визначають шляхом титрування шлункового вмісту 0,1N розчином лугу і виражають в титраційних одиницях. Під титраційною одиницею розуміють кількість мілілітрів децінормального розчину лугу, витраченого на нейтралізацію певного об'єму шлункового вмісту. А по міжнародній системі одиниць (СІ) кислотність шлункового вмісту виражають в мілімолях на 1 літр – ммоль/л.

Клінічне значення. Кількість загальної і вільної соляної кислоти в основному залежить від активності кислотоутворюючої функції шлунку. Підвищення загальної кислотності і вільної соляної кислоти свідчить про гіперсекрецію обкладових залоз шлунку (гіперацидитас), навпаки зниження кислотності шлункового соку вказує на зниження секреторної функції шлунку (гіпоацидитас). Нульові цифри кислотності в кожній порції шлункового вмісту після введення гістаміну вказують на різке зменшення шлункової секреції (анацидитас). Цифри загальної кислотності, крім того, можуть підвищуватися з причини не тільки посилення кислотоутворюючої функції шлунку, а також у зв'язку з наявністю інших кислот органічного походження унаслідок різних патологічних процесів в шлунку. Для оцінки кислотоутворюючої функції шлунку велике значення має обчислення дебіт години соляної кислоти, тобто кількість кислоти (в ммолях) за 1 годину секреції. Дебіт година соляної кислоти більш достовірно, ніж концентрація, відображає стан динаміки кислотоутворюючої функції шлунку. В нормі дебіт-година соляної кислоти в 1 фазу секреції коливається в межах 50-150 мг (105-5,5 ммоль/л), в II фазу -- 200-400 мг (6-12 ммоль/л) після введення гістаміну.

Нормальні показники секреції шлунку

Секреція шлунку	Загальнкис - сть	Вільна НСI	рН	Дебіт HCI	Дебіт вільн НСI	Об'єми шлунк. соку (в мл)
в титраційних одиницях	в ммоль
Натщесерце	до 40	до 20		до 2	до 1	до 50
Базальна стимуляція	40-60	20-40		1,5-5,5	1-4	50 -100
Субмаксимальн. стимуляція гістаміном (по Кею)	80-100	60-85	1,1-1,2	8-14	,5-12	100-140

З метою більш точного визначення показників кислотності шлункового вмісту останнім часом використовують метод вимірювання рН шлункового соку. Визначення рН проводиться за допомогою установки, що складається з рН-оливи, в яку вмонтовані електродні пари (сурм’яний і хлоросріблястий електроди) рН-зонда; В зонді проходять дроти, що забезпечують з'єднання реєструючого приладу з рН-метром. Зонд вводять через рот на глибину 55-60 см. так, щоб кінцева олива знаходилася в антрумі або нижньому полюсі шлунку. Реєстрацію проводять через кожні 10-15 хвилин за годину до і після вживання подразника (гістаміну). Динамічне дослідження може бути представлено графічно у вигляді ацидограми. В нормі рН шлункового вмісту в період нестимульованої секреції дорівнює 1,5 – 2,0, після вживання подразника – 1,2 – 1,7. Останніми роками для визначення рН одночасно з іншими параметрами (температура, тиск) використовують телеметричні дослідження за допомогою ендорадіозонду.

Визначення молочної кислоти. За відсутності в шлунковому вмісті вільної соляної кислоти визначають молочну кислоту. Для цього використовують якісну реакцію, принцип якої полягає в тому, що солі тривалентного заліза при взаємодії з молочною кислотою утворюють молочнокисле залізо – з'єднання жовто-зеленого кольору. Молочної кислоти в шлунковому вмісті здорових людей немає. Її поява в шлунку натщесерце може свідчити про сповільнену евакуацію шлункового вмісту і розвиток бродильних процесів, що супроводжуються розщеплюванням вуглеводів. Наявність молочної кислоти в шлунковому вмісті може бути також однією з ознак раку шлунку.

Мікроскопічне дослідження. Діагностична цінність мікроскопічного дослідження шлункового вмісту багато в чому залежить від кислотності шлункового соку. При мікроскопуванні нормального шлункового вмісту натщесерце звичайно знаходять тільки поодинокі лейкоцити, епітеліальні клітини і помірну кількість дріжджових грибків.

При різних патологічних процесах в шлунковому вмісті можуть з'являтися різноманітні елементи. Поява в шлунковому вмісті великої кількості лейкоцитів одночасно із слизом свідчить про запальний процес у слизовій оболонці шлунку. Циліндровий епітелій з'являється в шлунковому вмісті при зменшенні кількості або відсутності вільної соляної кислоти. Крім того, в застійному шлунковому вмісті (гастроентероанастомоз, пілоростеноз) можна зустріти крохмальні зерна, краплі жиру. рослинну клітковину, м'язові волокна, дріжджові грибки і сарцини; за відсутності вільної соляної кислоти в шлунковому вмісті нерідко знаходять палички молочнокислого бродіння.

Велике діагностичне значення має виявлення в шлунковому вмісті атипічних клітин.

Для визначення наявності крохмалю в шлунковому вмісті застосовують пробу з розчином Люголю. При додаванні до шлункового вмісту розчину Люголю у присутності крохмалю з'являється синє забарвлення. Краплі нейтрального жиру виявляються за допомогою судана III при визначенні червоного забарвлення шлункового вмісту після додавання до нього фарбника.

Для виявлення інших елементів в шлунковому вмісті готують нативні препарати, які досліджують спочатку під малим, а потім під великим збільшенням мікроскопа.