Уровнии образованияизмененной системы болевой чувствительности, составляющие основной ствол ПАС

Таблица 80

Периферические отделы	Сенситизированные ноцицепторы, очаги эктопического возбуждения (поврежденные и регенерирующие нервы, демиелинизированные участки нервов, неврома); группы гиперактивированных нейронов спинальных ганглиев
Спинальный уровень	Агрегаты гиперактивных нейронов (генераторы) в афферентных ноцицептивных реле - в дорсальных рогах спинального мозга и в ядрах спинального тракта тройничного нерва (каудальное ядро)
Супраспинальный уровень	Ядра ретикулярной формации ствола, ядра таламуса, сенсомоторная и орбитофронтальная кора, эмоциогенные структуры

Патологическая боль как страдание и как синдром возникает, если в процесс вовлекаются и другие отделы системы болевой чувствитель­ности, в частности структуры головного мозга, ответственные за проявления чувства боли, ее перцепцию и эмоциональную окраску.

Участие этих структур в патологической боли заключается не просто в их ответах на поступа­ющие ноцицептивные сигналы, как при физио­логической боли. Отдел системы болевой чувстви­тельности, в котором возник генератор, стано­вится гиперактивным и приобретает способность изменять функциональное состояние нейронов других уровней. Из первично и вторично изме­ненных образований системы болевой чувстви­тельности формируется и закрепляется пласти­ческими процессами новая патологическая ин­теграция - патологическая алгическая система (ПАС). Тот отдел системы болевой чувствитель­ности, под влиянием которого образуется ПАС, играет роль первичной детерминанты ПАС.

Если ПАС оказывается несформированной, если в нее не входят высшие отделы системы болевой чувствительности - таламус и кора го­ловного мозга, - болевой синдром поведенчески не проявляется. Такая ситуация может иметь место в том случае, если ноцицептивные нейро­ны в дорзальном роге недостаточно активны и не образуют генератора либо если высшие отде­лы системы болевой чувствительности обладают эффективным тормозным контролем. В обоих случаях роль контролирующего механизма, пре­пятствующего формированию и деятельности ПАС, играет антиноцицептивная система.

В табл. 80 представлены уровни и образова­ния системы болевой чувствительности, входя­щие в ПАС, которая возникает вследствие уси­ленной ноцицептивной стимуляции с периферии.

Эти образования составляют основной ствол ПАС, от них идут связи к различным отделам ЦНС, вовлечение которых в патологический процесс вызывает дополнительные синдромы. К после­дним относятся вегетативные нарушения, изме­нения сердечно-сосудистой системы и микроцир­куляции, дизрегуляция функций внутренних ор­ганов, эндокринной и иммунной системы, пси­хоэмоциональные расстройства и др.

Различные виды патологической боли (острая, жгучая, палящая, грызущая, раздирающая, дер­гающая и др.) свидетельствуют о преимуществен­ном вовлечении в процесс соответствующих об­разований (подсистем) болевой чувствительнос­ти. Остро возникающая, локализованная боль характерна для вовлечения в процесс системы эпикритической чувствительности, диффузная боль - для системы протопатической чувствитель­ности.

Течение болевого синдрома и характер при­ступов боли зависят от особенностей активации и деятельности ПАС. Важную роль в этом про­цессе играют особенности активации генерато­ра, с которым связана активность ПАС. При зна­чительном нарушении тормозных механизмов и повышенной возбудимости нейронов происходит их гиперсинхронизация и генератор разряжает­ся быстронарастающим потоком импульсов. Если этот поток вызывает столь же быструю и уси­ленную активацию ПАС, то приступ боли имеет пароксизмальный характер. Если генератор раз­вивает свою активность медленно и так же мед­ленно активируется ПАС, то интенсивность боли при приступе медленно нарастает; при тоничес­кой активности генератора и ПАС боль постоян­ная.

Прямые и обратные положительные связи обеспечивают стабильную многоуровневую орга-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

низацию ПАС, позволяющую развивать устой­чивую самоподдерживающуюся активность. В этих условиях провоцирующие воздействия иг­рают триггерную роль - активировавшись под их влиянием, ПАС сама способна самостоятель­но развивать свою активность; по этой же при­чине приступ боли может спонтанно усиливать­ся вследствие возрастающей активности ПАС. Прямые и обратные положительные связи в ПАС, будучи постоянно активными, с течением вре­мени закрепляются пластическими процессами и таким образом упрочиваются. Вследствие это­го ПАС стабилизируется и становится устойчи­вой к контролирующим влияниям со стороны антиноцицептивнои системы и общего интегра-тивного контроля мозга, кроме того, ПАС при­обретает резистентность к ингибирующим и дес­табилизирующим лечебным воздействиям.

Антиноцицептивная система

Ноцицептивная система имеет свой функци­ональный антипод - антиноцицептивную систе­му, которая контролирует деятельность струк­тур ноцицептивной системы.

Антиноцицептивная система состоит из раз­нообразных нервных образований, относящихся к разным отделам и уровням организации ЦНС, начиная с афферентного входа в спинном мозге и кончая корой головного мозга. Каждое релей­ное переключение в ноцицептивной системе име­ет свой аппарат контроля за активностью состав­ляющих его ноцицептивных нейронов. Регули­рующая деятельность антиноцицептивнои сис­темы осуществляется различными специализи­рованными нейрофизиологическими и нейрохи­мическими механизмами. Ноцицептивная и ан­тиноцицептивная системы составляют общую систему болевой чувствительности, определяю­щую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее восприятия и реакцию на нее.

Антиноцицептивная система играет суще­ственную роль в механизмах предупреждения и ликвидации патологической боли. Включаясь в реакцию при ноцицептивных раздражениях, она ослабляет восходящий поток ноцицептивной сти­муляции и интенсивность болевого ощущения, благодаря чему боль остается под контролем и не приобретает патологического характера. При нарушении же деятельности антиноцицептивнои системы ноцицептивные раздражения даже не­большой интенсивности вызывают чрезмерную

боль. Такой эффект имеет место, например, при врожденной или приобретенной недостаточнос­ти антиноцицептивных механизмов спинного мозга, в частности при недостаточности «ворот­ного контроля», при нарушениях проведения возбуждения по толстым волокнам, активирую­щим этот контроль, при травмах, инфекцион­ных поражениях ЦНС и пр. Известно, что при выпадении локализованной эпикритической бо­левой чувствительности может чрезвычайно уси­литься диффузная протопатическая боль.

В случаях недостаточности антиноцицептив­нои системы необходима ее дополнительная и специальная активация. Последняя осуществля­ется различными способами. Эффективна пря­мая электростимуляция антиноцицептивных структур мозга, которая может вызвать подав­ление даже тяжелой патологической боли (рис. 197). Многие аналгетики, в частности опиоид-ные, оказывают свой эффект не только путем

Цн—Ц-

Рис. 197. Подавление болевого синдрома спинально-

го происхождения, вызванного генератором в

дорзальных рогах люмбальных сегментов спинного

мозга, при электростимуляции дорзального ядра

шва продолговатого мозга: А - приступы боли, проявляющиеся в виде взвизгиваний (фонограмма 1), двигательных реакций (актограмма 2); перебеж­ка с места на место, усиленные вылизывания и кусания зон проекции боли и др.; Б - исчезновение приступа боли во время электростимуляции (отме­чено горизонтальной чертой) дорзального ядра шва. Отметка времени - 10 с

Глава 20 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

прямого подавляющего воздействия на ноцицеп-тивные нейроны и блокады синаптической пе­редачи возбуждения, но и через активацию структур антиноцицептивной системы. Через активацию антиноцицептивной системы действу­ют и немедикаментозные средства подавления боли (например, акупунктура). Электростимуля­ция толстых волокон, активирующая «воротный контроль» и другие механизмы антиноцицептив­ной системы, используется в клинике для по­давления многих видов болей, особенно перифе­рического происхождения.

Вместе с тем гиперактивация антиноцицеп­тивной системы может обусловить неадекватную гипоалгезию и даже глубокое подавление боле­вой чувствительности. Такие эффекты возника­ют при формировании генератора в структурах антиноцицептивной системы. Истерические вы­падения болевой чувствительности, аналгезия, возникающая при тяжелом стрессе и некоторых психозах, связаны также с усиленной активнос­тью антиноцицептивной системы.

20.9.6. Нейрохимические механизмы боли

Функциональные нейрофизиологические ме­ханизмы деятельности системы болевой чувстви­тельности реализуются нейрохимическими про­цессами на различных уровнях ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Периферические ноцицепторы активируются под влиянием многих эндогенных биологически активных веществ - гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов и др. Важную роль в проведении возбуждения в первичных ноцицеп-тивных нейронах играет субстанция Р. Ее рас­сматривают как медиатор боли. Капсаицин (ве­щество, содержащееся в красном перце) вызы­вает нарушение синтеза субстанции Р; введение капсаицина интратекально в область спинного мозга вызывает длительную аналгезию; с дей­ствием капсаицина может быть связан обезбо­ливающий эффект перцового пластыря. В вы­шележащих уровнях ноцицептивной системы также имеется субстанция Р, однако проведение в них возбуждения осуществляется в основном теми нейромедиаторами, которые присущи ней­ронам этих уровней. В процессах проведения возбуждения в разных отделах ноцицептивной системы принимают участие различные нейро-

пептиды, которые, как и в других отделах ЦНС, играют роль нейромодуляторов.

Нейрохимические механизмы деятельности антиноцицептивной системы реализуются эндо­генными нейропептидами и так называемыми классическими нейромедиаторами. Аналгезия вызывается, как правило, сочетанным или пос­ледовательным действием нескольких передат­чиков.

Весьма распространенными и эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды (энкефалины, эндорфин). Они уг­нетающе действуют на передаточные нейроны и активирующе - на нейроны антиноцицептив­ной системы, стимулируют систему диффузного ноцицептивного тормозного контроля (ДНТК), изменяют активность нейронов высших отделов мозга, воспринимающих ноцицептивную стиму­ляцию и участвующих в формировании болево­го ощущения; их эффекты реализуются также через действие серотонина, норадреналина и дру­гих нейромедиаторов. Аналгезию вызывают так­же и другие нейропептиды (нейротензин, холе-цистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрес-син и др.). Субстанция Р также может вызывать аналгезию и подавление даже патологической боли при ее действии на антиноцицептивные структуры, например на дорзальное ядро шва. Фрагменты субстанции Р (Р₁₄ и Р_{4 п}) могут вызвать противоположные эффекты - усилить гипералгезию или алгезию. Конечный эффект вещества Р зависит от того, какой его фрагмент и на какие структуры системы болевой чувстви­тельности он действует. Поскольку нейропепти­ды, как модуляторы активности нейронов, спо­собны усиливать и ослаблять различные нейро-нальные реакции (полифункциональное действие нейропептидов), они могут активировать струк­туры как ноцицептивной, так и антиноцицеп­тивной систем.

Из классических нейромедиаторов важную роль в осуществлении аналгетических эффек­тов играют серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин является медиатором антино­цицептивной системы на спинальном уровне. Вместе с тем одна из частей серотонинергичес-кой системы принимает участие в деятельности ноцицептивной системы, она расширяет поля ноцицептивной чувствительности.

Норадреналин также является медиатором нисходящей антиноцицептивной системы, он

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

подавляет активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройнично­го нерва. Кроме того, норадреналин подавляет болевые механизмы и на супраспинальном уров­не. Его аналгезирующее действие связано с ак­тивацией а-адренорецепторов, а также с вовле­чением серотонинергической системы. Поэтому активатор центральных а-адренорецепторов кло-фелин вызывает выраженный аналгетический эффект.

ГАМК принимает участие в подавлении ак­тивности ноцицептивных нейронов и боли на спинальном уровне. Нарушение ГАМКергичес-ких тормозных процессов (например, путем воз­действия на задние рога столбнячного токсина, пенициллина и др.) вызывает образование в них генератора и тяжелый болевой синдром спиналь-ного происхождения. Вместе с тем ГАМК может тормозить нейроны антиноцицептивных струк­тур среднего и продолговатого мозга и таким образом ослаблять механизмы обезболивания, осуществляющиеся на этом уровне. Эндогенные энкефалины способны ослабить ГАМКергическое торможение указанных нейронов и тем самым усилить нисходящие антиноцицептивные влия­ния, с чем связан один из механизмов аналге-зии эндогенными опиоидами.

20.9.7. Принципы лечения патологической боли

Основной принцип лечения патологической боли состоит в подавлении гиперактивности но­цицептивных нейронов и образуемых ими гене­раторов и в ликвидации патологической алги-ческой системы, лежащей в основе соответству­ющего болевого синдрома.

Эта цель достигается сочетанием двоякого рода воздействий: 1) влиянием на неспецифические, стандартные базисные процессы гиперактивации

нейронов, образования и деятельности генерато­ра, которые принципиально одинаковы в разных отделах ЦНС; 2) влиянием на специфические нейрохимические процессы, с которыми связа­на деятельность разных ноцицептивных нейро­нов, разных генераторов и разных ноцицептив­ных патологических систем (ПАС).

Коррекция базисных процессов гиперактива­ции нейронов и образования генератора может быть осуществлена с помощью антиконвульсан-тов (антиэпилептических средств). Так, высокий лечебный эффект дает использование антиэпи­лептического препарата карбамазепина (тегретол, финлепсин) для лечения тригеминальной неврал­гии и других болевых синдромов, особенно ост­рого пароксизмального характера. Подавляют некоторые болевые синдромы и другие антикон-вульсанты. Первостепенное значение для подав­ления гиперактивности ноцицептивных нейро­нов имеет блокада входа в них Са²⁺, которая осу­ществляется с помощью Са²⁺-антагонистов. Су­щественное значение для восстановления конт­роля и подавления гиперактивных ноцицептив­ных нейронов и генераторов имеет активация антиноцицептивной системы.

Поскольку ноцицептивные и антиноцицептив­ные эффекты реализуются на разных уровнях и притом не одним, а несколькими медиаторами, целесообразно применение комплексной патоге­нетической терапии в виде сочетанного влияния на разные звенья патологической алгической системы с целью ее подавления и антиноцицеп­тивной системы с целью ее активации. Кроме того, важно также воздействовать на психоэмо­циональные, сосудистые и другие вегетативные и тканевые компоненты патологической боли. Необходимо ликвидировать действие этиологи­ческого фактора, поддерживающего патологи­ческие изменения в ноцицептивной системе.

Глава 20 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ