Сердечно-сосудистая система. ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ России

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ России

Кафедра Факультетской терапии и профессиональных болезней

Зав. кафедрой: профессор д.м.н. И.В Осипова

Преподаватель: доцент кафедры Видергольд Я.В

Куратор: студентка лечебного факультета

408 группы Райнгард Екатерина Александровна

Академическая история болезни

Больной: Б.А.И

Основной диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (2003г.), отрыв хорд ЗСМК, ПМК 2ст., умеренно выраженная митральная недостаточность, ХСН 1 стадии II ФК, гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, нестабильная ремиссия.

Барнаул,2016

Паспортные данные:

ФИО: Б.А.И

Пол: Мужской

Возраст:64 года

Семейное положение: женат,2 детей

Место жительства: г. Москва, ул. Суздальская 14/к.4, кв. 146

Место работы: пенсионер

Инвалидность: II группа

Дата поступления: 20.09.2016г

Отделение: кардиологическое

Палата 1В

Направлен: планово на дообследование

Жалобы на момент поступления: Приступообразные, давящие, кратковременные боли за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, появляющиеся при ходьбе на 500 метров и более, при подъеме на 2 этаж, при психоэмоциональном стрессе. Купируются покоем и уменьшением стресса.

Одышку в покое, усиливающуюся при быстрой ходьбе более чем на 500 метров и подъеме на 2 этаж, купируется отдыхом.

Дополнительные жалобы:

Заложенность носа, слабость, утомляемость, апатия.

Жалобы на момент курации: Давящие сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, появляющиеся при ходьбе на 500 метров и более, при подъеме на 2 этаж. Купируется покоем. Кашель при ходьбе.

Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, зрения, слуха, опорно- двигательной системы, мочевыделительной системы нет.

Заключение: На основании жалоб пациента можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная и сердечно-сосудистая системы, но тяжесть состояния больного определяет сердечно-сосудистая система.

Аnamnesis morbi:

Повышение АД отмечает много лет, максимальные значения до 175/90 мм.рт.ст. АД контролирует. Самостоятельно принимает гипотензивные препарты.Ишемический анамнез с 2003 года, перенес острый инфаркт миокарда, после смерти старшего сына, лечился в Алтайском краевом кардиологическом центре. Проводилась коронароангиография, на которой было выявлено множественное поражение коронарных артерий. От оперативного лечения отказался. В 2006 году на обследовании у кардиолога по месту жительства поставлен диагноз ХСН 1 стадии II ФК. Наблюдался амбулаторно. Появление вышеуказанных жалоб отмечает около месяца назад, после чего обратился в АККБ. Причину появления жалоб точно сказать не может.

Обследован кардиологом, на ЭхоКГ –ФВ 64%, гипокинезов нет, ПМК 2 степени. Умеренная- выраженная митральная недостаточность, ХСН 1 стадии II ФК.

Обследован пульмонологом- поставлен диагноз бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, нестабильная ремиссия.

Госпитализирован для дообследования, определения дальнейшей тактики

Вывод: Таким образом, при изучении анамнеза заболевания данного больного можно сделать вывод, что данное заболевание по-своему течению- хроническое.

Anamnesis vitae

Родился 04.06.1952 года в с. Родино Родинского района Алтайского края. Появился на свет доношенным. Рос в полной семье. Питание неполноценное. В своем физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов, после чего пошел учиться в колледж. По окончанию пошел в армию, во внутренние войска связи Забайкальского края. Отслужив работал на разных рабочих местах. С 2006 года вышел на пенсию по инвалидности (II группа инвалидности). Последние 10 лет проживает в городе Москва. Женат,2 детей.1 сын погиб в 2003 году. Туберкулёз, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В течение жизни аллергическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузии не проводились. Непереносимости к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, запахам не имеет. Курить бросил около 3х лет назад. Спиртные напитки не употребляет.

В настоящее время проживает в многоквартирном доме на 3 этаже. Условия жизни характеризует, как достаточные. Питание неполноценное, но старается соблюдать режим. Физические нагрузки снижены, т.к. проходит менее 3 км в день.

Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Заключение: При изучении анамнеза жизни больного можно сделать вывод о наличии факторов риска, способствующих развитию данного заболевания: нерациональное питание, низкая физическая активность, стресс.

Status praesens communis:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Больной адекватен, во времени и пространстве ориентируется нормально, на вопросы отвечает своевременно и правильно. Выражение лица нормальное. Положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, питание нормальное. Походка ровная, не шатающаяся, хромоты нет. Рост 164 см, вес 61 кг

ИМТ= 22,67(в пределах нормы). Окружность талии=92. Окружность груди=94.

Кожные покровы: нормальной физиологической окраски, без депигментаций, эластичность и тургор сохранены. Температура нормальная 36,6 градусов по Цельсию. Сыпи, уплотнений и истончений кожи нет. Расчесы, геморрагии, рубцы, сосудистые звездочки отсутствуют. Ногти обычной формы. Деформации, ломкости, поперечной и продольной исчерченности нет. Оволосенение по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Отеков нет. Затылочные, шейные, подъязычные, подчелюстные, над- и подключичные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются, место пальпации безболезненно. Подкожные вены малозаметны, безболезненны, признаки воспаления не обнаруживаются.

Опорно-двигательный аппарат: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Температура и окраска кожи над суставами не изменена. Ограничения движений в суставе не отмечается.

Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус в норме, Болезненности при пальпации, наличие уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.

Деформации костей, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Уплотнений и неровностей надкостницы, искривлений позвоночника нет.

Органы дыхания: Статический осмотр грудной клетки: переднезадний диаметр меньше бокового, над- и подключичные ямки слабо выражены, эпигастральный угол прямой, направление ребер косое, межреберные промежутки сглажены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и находятся на одном уровне. Форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная.

Динамический осмотр: В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют. Тип дыхания – брюшной. ЧД = 18 в минуту, ритм правильный.

Пальпация: Тонус мышц грудного отдела в норме. При пальпации межреберных промежутков и ребер по окологрудинной, среднеключичной, подмышечной (передней, средней, задней), лопаточной, околопозвоночной линиям в симметричных участках болезненности не выявлено. Грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание в девяти парных точках проводиться одинаково.

1) Второе межреберье по среднеключичной линии справа и слева;

2) Над ключицами;

3) Под ключицами;

4) Третье межреберье по средней подмышечной линии справа и слева;

5) Пятое межреберье по средней подмышечной линии справа и слева;

6) Над лопатками справа и слева;

7) Межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки справа и слева;

8) Межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки справа и слева;

9) Под нижним углом лопатки справа и слева;

Голосовое дрожание ослабленно.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 4,5 см с обеих сторон.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких.

Сердечно-сосудистая система

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. ВТ умеренной силы, разлитой.

Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не определяется. Патологической пульсации крупных сосудов не наблюдается.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца:

правая граница относительной тупости сердца на 1.5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая граница относительной тупости сердца на 2,5 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 межреберье и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя граница- В IV м/р по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Левая- В VI м/р на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии

Правая- В IV м/р по левому краю грудины

Конфигурация сердца митральная. Поперечник сердца= 13,5 см. Длинник сердца= 15,5 см

Перкуссия сосудистого пучка: правая граница во II м/р по парастернальной линии, левая во втором м/р на 0.5 см. к наружи от парастернальной линии; Ширина сосудистого пучка во II м/р равна 5 см.

Аускультация: проводится в 4-х основных и 3-х дополнительных точках.

Четыре основные точки:

1) в области верхушечного толчка в VI м/р по среднеключичной линии слева. Выслушивается митральный клапан, I тон ослаблен ритм правильный, выслушивается систолический шум.

2) II м/р справа у края грудины – клапан аорты, ослабление II тона, ритм правильный.

3) II м/р слева у края грудины – клапан легочного ствола, II тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.

4) IV м/р справа у края грудины– трехстворчатый клапан, I тон приглушен, ритм правильный, шумов нет.

Три дополнительные точки:

5) т. Боткина – Эрба, III м/р слева у края грудины аортальный клапан, акцент II тона, ритм правильный, шумов нет.

6) т. Наунина, IV м/р слева у края грудины – митральный клапан, ритм правильный, выслушивается систолический шум.

7) т. Левиной, под мечевидным отростком – трехстворчатый клапан, ритм правильный, шумов нет.

Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Патологического раздвоения и добавления тонов не выслушивается ни в одной точке аускультации. Внутрисердечные и внесердечные шумы выслушиваются в VI межреберье слева по среднеключичной линии и в т. Наунина, IV м/р слева у края грудины. Сосудистые шумы (над крупными сосудами) отсутствуют.

АД на руках: правая- 140/80 мм. рт. ст., левая- 140/80 мм. рт. ст.

АД на ногах: правая- 135/75 мм.рт.ст., левая- 135/75мм.рт.ст

Лодыжечно- плечевой индекс: 135/140=0,96

Органы пищеварения:

Осмотр: Углы рта симметричны. Губы нормальной физиологичной окраски, высыпаний и трещин нет. Полость рта: Пигментации, кровоизлиянии в слизистой полости рта нет, цвет слизистой неба розовый. Дёсны розовые не кровоточат.

Зубы по форме и размеру не изменены.

Язык подвижный, влажный, чистый, слегка розовый, сосочки выражены умерено. Язвочек и трещин на языке нет. Пациент свободно высовывает язык, асимметрии нет. Акт глотания не нарушен, безболезненный. При осмотре живот не увеличен в размере, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Перистальтические движения через переднюю брюшную стенку, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен живота, рубцов и шрамов – не наблюдаются.

Пальпация живота.

Поверхностная пальпация: кожа на симметричных участках живота одинаковой температуры и влажности. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации белой линии живота и области пупочного кольца грыжевых выпячивании, и грыжевых ворот не обнаружено. Тонус мышц на симметричных участках одинаковый. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаруживается.

Глубокая пальпация:

при глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого, плотного безболезненного цилиндра, толщиной около 2-3 сантиметров. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области: безболезненная, мягко-эластической консистенции, толщиной около 2-3 см., гладкая, не спаяна с окружающей тканью. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в мезогастрии справа в форме гладкого, безболезненного, с ограниченной подвижностью цилиндра толщиной около 3 см. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в мезогастрии слева в виде гладкого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной около 2-3 см., малоподвижная. Печень при пальпации безболезненная, не выступает из под края реберной дуги справа. Передний край печени закруглен, гладкий, мягко-эластической консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

1. Размер по среднеключичной линии справа 9см.

2. Размер по срединной линии 8см.

3. Размер по краю левой реберной дуги 7см.

Аускультация: шум перистальтики кишечника в норме. Шума трения брюшины нет.

Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области покраснений, припухлости и отечности кожи не обнаружено. Выпячивание над лобком отсутствует. Почки не пальпируются. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.

Нервная система:

Движения в конечностях координированы. Зрачковые рефлексы сохранены, зрачки одинаковы по форме и величине. Тремора рук нет. Чувствительность кожи не нарушена.

Эндокринная система:

При пальпации щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.

Заключение: в результате физикального обследования выявлены признаки, указывающие на вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы: систолические шумы в VI межреберье слева по среднеключичной линии и II межреберье справа т края грудины, тоны сердца приглушены, смещение границ сердца влево; дыхательной системы: дыхание ослабленное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного обследования пациента, следует думать о диагнозе: стенокардия напряжения III ФК на основании жалоб на давящие сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку, появляющиеся при ходьбе на 500 метров и более, при подъеме на 2 этаж. Одышку в покое, усиливающуюся при быстрой ходьбе более чем на 500 метров и подъеме на 2 этаж);

умеренно выраженная митральная недостаточность- на основании проведенной перкуссии сердца, при которой определили смещение границ сердца, и аускультации, при которой выслушали систолический шум на области проекции митрального клапана; гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4 на основании данных анамнеза болезни-максимальные цифры АД достигали 175/90 мм.рт.ст.; анамнеза жизни и проведенных ранее анализов было выявлено поражения коронарных артерий и ранее перенесенный инфаркт миокарда.

Цель госпитализации: дообследование, уточнение диагноза, назначение соответствующего лечения.