III. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Сибирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра факультетской хирургии

(Зав. кафедрой – проф. О.А. Ивченко)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: проф. Гаврилин Евгений Владимирович

КУРАТОР: студ. IV курса 1116 гр.

Монгуш Сайлык Ким-ооловна

Томск – 2015 г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

I. Формальные данные

1. Фамилия, имя, отчество: Р. Л. В.

2. Время поступления: 26. 04. 2015г. Выписки: -

3. Пол: женский 4. Возраст: 76 лет

5. Профессия и место работы: на пенсии

6. Национальность: русская

7. Место постоянного жительства: г. Томск ул. Иркутский тракт 91 кв. 94

8. Семейное положение: вдова

9. Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический холецистит

10. Клинический диагноз

11.Основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Стадия обострения. (Cholelithiasis. Cholecystitis calculusis chronica).

12.Осложнения: Механическая желтуха. (Icterus mechanicus).

13.Сопутствующие заболевания: Приобретенная вправимая пупочная грыжа. (Hernia umbilicalis). Гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 2. (Morbus hypertonicus).

14.Исход болезни: улучшение

15.Фамилия, имя, отчество куратора (курс, факультет, группа): Монгуш Сайлык Ким-ооловна IV курс, ЛФ, 1116 группа.

II. Анамнез данного заболевания ( Anamnesis morbi)

1. Жалобы при поступлении: на боли в правом подреберье, эпигастральной области, общую слабость, отсутствие аппетита, отсутствие стула более двух суток. Головокружение. На грыжевое выпячивание в области пупка.

2. Начало и дальнейшее развитие болезни. Лечение до поступления в клинику: Считает себя больной в течение 2 суток, когда появилась тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье и эпигастральном области ноющего характера. Отмечалась нарастающая слабость, отсутствие аппетита и стула в течение 2 суток. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала Алмагеь, Мезим-форте – полного эффекта не было. 26 апреля 2015 года боли в правом подреберье и эпигастральной области усилились, в связи с чем была доставлена бригадой СМП в Медико-санитарную часть №2.

III. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Биографические данные: росла и развивалась соответственно возрасту.

Предшествующие заболевания: нервные и психические, остро заразные, туберкулез, венерические заболевания, перенесенные операции и травмы отрицает.

Менархе в 12 лет, менопауза - 48 лет, роды – 7.

Аллергичекие реакции отрицает.

Семейный анамнез: сведения о бабушках и дедушках не имеет. У матери была пупочная грыжа, умерла в 75 лет. Старший брат болел туберкулезом. Наличие в семье злокачественных новообразований, нервных, психических, венерических и обменных болезней отрицает.

Профессиональный анамнез: работала на ферме. Во время работы отмечала большую физическую нагрузку: поднимала тяжести. Пациентка в настоящее время не работает, на пенсии.

Социально-бытовые факторы: в настоящее время пациентка проживает в благоустроенной квартире, питание было трех-четырех разовое, социально-бытовые условия расценивает как удовлетворительные.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами, кофе и чаем отрицает.