Результаты дополнительного обследования

Данные рентгенографии, УЗИ и других инструментальных методов исследования. Клинические анализы крови и мочи, кала. Биохимические анализы крови. Бактериологические анализы. Туберкулиновые и другие пробы. Дать оценку всем проведенным анализам. Заключения консультантов.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по классификации) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

После того, как закончено обследование больного, необходимо сгруппировать все полученные данные (анамнеза и объективного обследования) и дать обоснование диагноза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо ис­ходить из синдромов, имеющихся у больного и сравнивать их с характе­ром синдромов при сходных заболеваниях.

Иногда имеющихся данных недостаточно для того, чтобы разли­чить некоторые болезни, т.к. для этого требуется дополнительное дина­мическое наблюдение и исследование. В таких случаях в резюмирующей части дифференциального диагноза необходимо указать, какие исследования надо провести.

ДНЕВНИК.

Состояние ребенка в динамике (улучшается, стало хуже, без изменений), настроение, как провел ночь, какой аппетит. Результат осмотра зева, слизистых, кожи (записывается еже­дневно). Состояние внутренних органов. Более подробно ос­тановиться на системе, с которой связано данное за­болевание, а также на изменениях, появившихся в других ор­ганах и системах. Стул (осматривается и записывается еже­дневно).

Назначения:

1. Режим

2. Стол или карта питания

3. Витаминотерапия

4. Лекарственные назначения

5. Немедикаментозные назначения

ЭПИКРИЗ.

Эпикриз является завершающим разделом истории бо­лезни. В нем приводятся основные данные истории заболе­вания, особенности его течения, динамика изменений за время наблюдения за больным в процессе лечения. Прове­денное лечение, его эффективность. Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии боль­ного к моменту выписки, наметить план дальнейших реко­мендаций в отношении режима и лечения. Прогноз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА,

БОЛЬНОГО ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМ

ЗАБОЛЕВАНИЕМ.

В процессе обследования ребенка с указанным заболеванием следует обратить внимание на ряд моментов.

При сборе анамнеза выявить:

1) особенности течения беременности (выявление токсикоза, нефропатии, гипертонии, анемии и т.д.), родов, послеродового периода, вакцинацию матери стафилококковым анатоксином;

2) наличие хронических очагов инфекции у матери (пиелонефрит, ревматизм, туберкулез, воспалительные заболевания половой сферы);

3)состояние ребенка после рождения (оценка по Апгар, вес при

рождении, на какой минуте закричал, характер крика, приме­нялись ли методы оживления, на какие сутки приложен к гру­ди, как взял грудь, как сосал);

4)очаги гнойно-септических заболеваний у матери и ребенка (мастит, фурункулы, везикулы, пустулы, флегмона), сроки эпителизации пупочной ранки.

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО ОПРЕДЕЛИТЬ:

1.состояние кожи и слизистых (цвет кожи, наличие гнойничковых элементов, покраснение, уплотнение);

2.неврологический статус ребенка; безусловные рефлексы - Бабкина, Моро, Аршавского, защиты, опоры, шаговый;

3.поведение ребенка при осмотре и при кормлении - беспокойный, вялый, сосет вяло, активно, самостоятельно, засыпает у груди, высасывает свою норму или нет;

4.наличие общих симптомов интоксикации - падение веса,
длительная остановка прибавки веса, температурная
реакция, вялый, заторможенный, увеличение печени,

5.локальные изменения различных органов: глаз, ушей, кожи, легких, кишечника, сердца, центральной нервной системы. При выявлении поражения внутренних органов подробнее ос­тановиться на пораженной системе.

Заключение по результатам обследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО РАХИТОМ.

В процессе обследования ребенка с указанным заболева­нием необходимо обратить особое внимание на ряд моментов.

При сборе анамнеза выявить:

1. питание и. режим беременной женщины, употребление
ею витамина Д, рыбьего жира; облучения ртутно-
кварцевой лампой;

2. вскармливание ребенка, начиная с рождения (своевре­менность назначения прикормов, дополнительных фак­торов питания, витамина Д, рыбьего жира, овощей);

3. правильность пользования свежим воздухом, закали­вающими процедурами, массаж, гимнастика;

4. становление статистических функций, сроки и порядок
прорезывания зубов;

5. перенесенные заболевания.

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА ОПРЕДЕЛИТЬ:

1. изменения со стороны нервной системы (плохой сон, вздрагивания, пугливость, красный дермографизм);

2. состояние кожи (бледность, расширенная венозная сеть на голо­ве, потливость, облысение затылка);

3. состояние тонуса скелетной мускулатуры, мышц брюшной стенки;

4.изменения костной системы в области черепа (увеличение бугров, уплощение затылка, увеличенные размеры родничка, краниотабес, число зубов), грудной клетки (деформации, чет­ки, Гаррисонова борозда), конечностей (искривление нижних конечностей, «браслетки», «нити жемчуга»;

5.состояние желудочно-кишечного тракта (размеры печени, селе­
зенки, характеристика стула).

Заключение по результатам обследования

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ДЕФИЦИТНОЙ (АЛИМЕНТАРНОЙ) АНЕМИЕЙ.

При обследовании ребенка, страдающего дефицитной анемией, большое значение имеют данные анамнеза ребенка о характере питания, режима ребенка и перенесенных заболе­ваниях. В связи с этим при сборе анамнеза необходимо вы­явить:

1.продолжительность естественного вскармливания;

2.возраст, когда произошло изменение вскармливания на сме­шанное или искусственное, характер применяемых смесей;

3. время и качество введения прикормов. Отметить возможное
однообразие применяемой пищи, позднее и недостаточное
введение мяса, овощей и т.д.;

4. применение дополнительных факторов питания (творог, желток, соки фруктовые и овощные, рыбий жир); 5. соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе;

6. перенесенные заболевания, среди которых особенно выделить
желудочно-кишечные заболевания, рахит;

7. аппетит больного.