Сбор анамнеза и консультирование женщин
с гинекологической патологией.
| № | Перечень шагов. |
| 1. | Пригласите пациентку к столу, поприветствуйте пациентку, представьтесь, начните расспрос. |
| 2. | Опросите пациентку паспортную часть: -выясните фамилию, имя, отчество; -выясните дату рождения; -место жительства и место работы, профессию; |
| 3. | Опросите жалобы пациентки: -выясните наличие жалоб; -детализируйте анамнез с помощью дополнительных вопросов, относящихся к уточнению причин возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают; |
| 4. | Соберите anamnesis morbid: -выясните, с какого дня появились симптомы и как они проявлялись; -узнайте, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику; -спросите, с чем связывает данное заболевание; |
| 5. | Соберите anamnesis vitae: -уточните в хронологическом порядке, начиная с детства перенесенные заболевания, в том числе инфекционного генеза. -перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего); -узнайте, состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени); -узнайте, нет ли у неё группы инвалидности; -выясните, не проводилось ли ей переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла); -выясните, есть ли наследственные заболевания в семье. |
| 6. | Акушерско-гинекологический анамнез: -выясните о менструальной функции: время появления первой менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации; -выясните о половой функции: начало половой жизни (возраст), в каком браке. -выясните, сколько было беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход; -выясните, каким методом контрацепции пользовалась женщина; -выясните, о секреторной функции: наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов; -выясните функцию соседних органов: мочеиспускание, частота, боли, рези при мочеиспускании, функцию кишечника – запоры, поносы. |
| 7. | Проведите объективное исследование женщины: -измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ) -особенности телосложения (астеническое, нормастеническое, гиперстеническое); -оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний); |
| 8. | Пригласите женщину в смотровую, постелите пеленку, помойте руки, оденьте перчатки. Объясните пациентке, что будете проводить инструментальный осмотр. Спросите согласие на обследование. |
| Проведите осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах: -введите ложкообразное зеркало, вначале боком заднее зеркало, поверните его, затем так же введите переднее зеркало; На зеркалах оцените форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску слизистой; -выявите патологические процессы на шейке матки: разрывы, эрозия, воспалительные процессы; -оцените состояние наружного зева (симптом «зрачка»), слизистой влагалища (складчатость, секрет); -возьмите необходимые материалы на исследования (мазок на степень чистоты при необходимости, мазок на онкоцитологию); -зеркала выведите и положите в дезинфицирующий раствор; | |
| 9. | Произведите влагалищное исследование: -поставьте правую ногу на подставку кресла, левая находиться на полу; -указательным и большим пальцами левой руки раздвиньте большие половые губы; -во влагалище введите два пальца, вначале вводите средний палец, который надавливает на заднюю стенку влагалища, а затем указательный палец; -прежде всего, исследуйте матку, определите её размеры, форму, консистенцию, подвижность, болезненность; -затем приступите к исследованию придатков начиная с правой стороны (в случае подозрение на образование со здоровой стороны). Определите их положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность. -выявите особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию). -после осмотра пальцы выведите из влагалища, осмотрите и оцените характер выделений (кровянистые, гнойные, слизистые). -снимите перчатки и сбросьте в специальный контейнер. Помойте руки. -поблагодарите пациентку и скажите, что она может встать и одеться. |
| 10. | Делаем заключение осмотра: выставляется предварительный диагноз. Объясняем женщине её диагноз. |
| 11. | Даем назначения. Все записи заносятся в амбулаторную карту пациентки. Ставится дата и подпись. |