Сердечной недостаточности

Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:

. маннитол* (маннит) болюсное введение в дозировке 0,5 – 1,5 г/кг в

течение 40 – 60 мин. не более 3-х суток; маннит-тест: если через 1 час после

введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи – лечение безопасно.

. р-р натрия хлорида 3 – 10% 100 – 200 мл в/в капельно в течение 30 –

Мин.

. 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин.

Снижение интракраниального объема крови достигается

. При гипервентиляции + гипокапнии,

При физическом и фармакологическом снижении потребностей мозга в

О2,

При использовании вазоконстрикторов.

Мероприятия для снижения интракраниального объёма крови:

Обеспечение венозного оттока из полости черепа

o возвышенное положение головного конца кровати (30-45*)

O предупреждение флексии головы

Снижение внутригрудного давления (при избыточной двигательной

Активности больного, борьбе с респиратором)

O коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный

Режим)

o медикаментозная седация + наркотические аналгетики

o миорелаксанты – в крайнем случае!

Современные требования к седативным средствам:

Должно обладать коротким действием,

. не должно вызывать серьёзных гемодинамических расстройств.

Возможные комбинации седативных препаратов:

. Мидазолам (дормикум) или диазепам (реланиум) + кетамин (кеталар,

Кетамина гидрохлорид),

. Дроперидол + кетамин (кеталар, кетамина гидрохлорид),

. Барбитураты (тиопентал натрия* или гексенал) + кетамин (кеталар,

Кетамина гидрохлорид),

. Тримеперидин (промедол) + мидазолам (дормикум),

. Пропофол* (диприван) + фентанил.

Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая повышает тонус

Церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса приводит к

снижению объёма крови в полости черепа и уменьшению ВЧД. Концепция

«оптимизированной гипервентиляции»:

Гипервентиляция применяется только при диагностике гиперемии

Мозга; диагноз церебральной гиперемии устанавливается при увеличении

Насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга

более чем на 75% (на основании данных инвазивной или

Неинвазивнойоценки).

Фармакологическая регуляция мозгового кровотока

Цель – снижение потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим

Снижением кровотока и кровенаполнения

Барбитураты

. пропофол* (диприван)

. хлорпромазина гидрохлорид (аминазин) + дроперидол + наркотический

Анальгетик - данная смесь менее предпочтительна, т.к. комбинация этих

Препаратов может вызвать гемодинамические расстройства.

Терапия «отчаяния»- барбитуровая кома

1. тиопентал натрия* в дозе 4 – 8 г/сутки до подавления ЭЭГ-активности

на 50% в течение 24 часов (5 мг/кг/час); вводная доза 3 – 5 мг/кг

Внутривенно за 10 мин,

2. через 24 часа – кумуляция-снижение дозы до 2,5 мг/кг/час,

3. через 48 часов – прекращение инфузии,

4. если возобновляются патологические мышечные феномены - пропофол*

(диприван) 5 – 10 мг/кг/мин,

Оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения

Инфузии.

Пошаговый алгоритм снижения ВЧД:

1. Возвышенное положение головного конца кровати до 30 – 45 градусов

(улучшение венозного оттока),

Исключение флексии головы,

Адекватная обезболивающая терапия,

Достаточная оксигенация,

5. Коррекция гипертермии – возможно доведение больного до гипотермии,

Т.к. в состоянии гипотермии головной мозг защищен от состояния ишемии

Или гипоксии. Создается эффект нейропротекции.

Медикаментозная терапия ВЧГ:

Седативная терапия,

Гиперосмолярные растворы,

Гипертонические растворы хлорида натрия,

Комбинация гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидами

(Гипер ХАЕС),

Барбитураты (снижение метаболизма, вазоконстрикция),

Декомпрессивная краниотомия.

НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное

улучшение исхода заболевания не существует (ESO, AHA/ASA).